2023缺铁与心力衰竭相关性研究进展.docx

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1、2023缺铁与心力衰竭相关性研究进展铁缺乏(ID)在心力衰竭(HF)患者中非常常见1,对于射血分数降低心力衰竭(EFrHF)患者，贫血和ID都与不良预后有关；每一种都可能带来独立的风险。越来越多的证据表明JD是HFrEF患者的重要治疗靶点,即使他们没有贫血。目前尚不清楚其他HF表型患者是否也是如此。随机试验表明，静脉注射竣麦芽糖铁改善了HFrEF和射血分数轻度降低(HFmrEF)(EF50%)患者的症状、健康相关的生活质量和运动能力，并减少了因HF恶化而住院的人数。由于ID易于治疗,对HFrEF患者有效，因此应调查此类患者的可能IDo根据未来试验的证据，这一建议可能会扩展到其他人群。1急性和慢

2、性HF患者中ID的患病率、临床表型和结果大约一半的HF患者有ID2-4,根据ID的定义，慢性HF中ID的特定患病率估计在47%68%之间。与HfmrEF和HFrEF相比，通常观察到HFPEF与HF的患病率略高6-7,在一些队列中，无论贫血如何/D的患病率都是相似的8,而在另一些队列中贫血患者的患病率更高5,9。患有更严重HF的患者更有可能患有ID和贫血。这很可能是一个恶性循环，HF恶化加剧了IDz反过来又推动了HF的进一步发展5,7,10-11。在一个由来自赫尔(英国)的7160例患者组成的区域性HF队列中，较高的铁转运蛋白(ferroPortin)浓度,而不是血清铁或运铁蛋白饱和度(TSAT

3、),与较高的5年死亡率独立相关5。在一个约1500例患有慢性HF的患者较小队列中，ID与全因死亡风险增加42%独立相关10。在对瑞典HF登记的分析中，ID与复发性全因住院的风险独立相关,但与死亡率无关7。在多民族的亚洲人群中，TSAT20%与较低的峰值耗氧量和较高的死亡率独立相关12关于ID的自然史和ID生物标志物随时间轨迹的数据有限。在Affirm-AHF试验中，从基线开始6周后，铁蛋白平均增加约20ngm1zTSAT增加5%13o在来自赫尔的906例慢性HF患者的动态队列中，在一年的随访中，30%的患者报告新发ID为血清铁13mo11,而ID为44%o与铁补充相比，持续性ID和偶发性ID分

4、别导致全因死亡风险增加80%和40%14o在一项来自新西兰和新加坡的多中心研究中，纳入了1563例HF患者,当TSAT20%时HF患者在6个月时出现ID而在基线时有ID的患者中,53%的患者出现持续ID,47%的患者出现ID消退。与ID缓解或无ID相比，持续ID与更高的死亡/HF住院风险相关9。这些关于HF中ID事件风险的研究结果提出了一种务实的方法，即每年一次/两次定期重新检查血红蛋白和ID标志物。有趣的是，在这些研究中，少数患者接受了铁治疗，因此ID消退是自发的，可能是由于HF状态的改善与优化治疗有关。2ID在射血分数谱中对慢性HF患者的影响在患有慢性HFmrEF和HFrEF的患者中，已观

5、察到ID的患病率在3762%之间，具体取决于所应用的定义15-18,并且在伴有贫血的患者中更高口6。在B1OSTAT-CHF试验中，主要包括HF和EF45%的患者，62%的ID定义为TSAT128ng/m1）,66%的患者铁储存量较低（血清铁浓度128ngm1）17o在HFmrEF/HFrEF中JD已被证明与较低的峰值耗氧量、较高的通气与二氧化碳产生的比率、较高的死亡率以及HF住院和心脏移植的风险相关，而与贫血无关15-16。值得注意的是,在一项纳入42例接受冠状动脉搭桥术（CABG）的HF和EFW45%的患者的研究中，40%的患者有骨髓ID,TSAT19.8%或血清铁浓度w13m。1/1,但

6、无铁蛋白，可以预测死亡率18。在慢性HFPEF患者中,一项对15项HFpEF研究的荟萃分析报告称,59%的ID患病率和ID与运动高峰时耗氧量较低、呼吸困难程度或6分钟步行距离（6MWD）较差和健康相关生活质量（HRQo1）较差有关，但对死亡或住院风险没有影响19o很少有研究旨在比较EF谱中HF与ID相关的患病率和结果。在一个由2800例HF患者组成的法国队列中，38%的患者接受了ID检测，其中34%的患者被诊断为ID6.HFpEF.HFmrEF和HFrEF的检测结果分别为23%、24%和53%,而ID的诊断结果分别为36%、30%和31%6oID诊断测试更有可能在住院期间进行，而不是门诊6o在

7、诊断为ID的HFrEF患者中,49%接受了补铁治疗，80%接受了静脉注射铁治疗。在瑞典HF登记中，ID检测仅为27%(HFrEF为29%,HFmrEF为24%,HFpEF为21%)接受检测的人更有可能患有贫血、HFrEF、更严重的HF,并接受更专门的随访。ID的总患病率为49%,HFpEF为56%,HFmrEF为50%,HFrEF为48%o20%伴有贫血和ID,29%没有贫血，15%没有ID,36%既没有ID也没有贫血。用竣麦芽糖铁(ferriccarboxyma1tose.FCM)补充铁在整个ID群体中为19%,在HFrEF中为24%o在新西兰和新加坡进行的一项纵向多中心研究中，HFrEF和

8、HFpEF的ID患病率相似，即58%,HFpEF(56%)与HFrEF(39%)的贫血共同评价更高。TSAT20%可独立预测HFrEF患者的全因死亡率和死亡/HF住院风隘EF50%)但不能预测HFPEF患者。在整个EF谱的约1200例HF患者中,总患病率为53%(HFpEF为64%,HFmrEF为61%,HFrEF为50%),id与较低的耗氧量相关，而与EF无关20。在法国Carenfer研究中,总体ID患病率为49.6%,HFpEF为57.5%,HFmrEF为47.4%,HFrEF为44.3%1103急性失代偿性HF在急性失代偿期HF患者中，分别有54%和56%的HFrEF和HFpEF患者出

9、现ID,但仅在HFrEF中JD与住院时间较长独立相关21。在另一组约600例因HF住院的患者中，铁储备不足但循环铁不低与全因死亡率或HF住院有关22。在约850例因慢性HF失代偿而住院的患者中，69%的男性和75%的女性观察到ID,在非贫血患者中，女性的ID高于男性（79%对57%）23o在165例急性HF患者中，37%的人群中发现的伴有低铁调素和高STfR的严重ID与更严重的HF和低血红蛋白以及5%的住院死亡率有关24。4口服铁补充剂口服铁补充剂的使用有几个局限性，如肠道吸收的铁量有限、金属味以及恶心、腹泻、便秘、发胀和便秘等副作用的比例很匐25。随机对照试验的现有证据不支持在HF患者中使用

10、口服铁治疗IDo在IRONOUTHF试验中，将225例HFrEF和ID患者、口服铁多糖（ora1ironpo1ysaccharide）或安慰剂随机分组16周，导致V02峰值发生类似变化26o除了缺乏有效性之外，这些中性结论的潜在解释可能是：（i）使用了不适当的主要结果,静脉注射铁治疗既没有改善；（ii）一定比例的非铁缺乏患者在基线时分别给予75ngm1和19%的中位铁蛋白和TSAT水平;（iii）治疗时间太短27。此外，一项概念验证非随机研究显示，在3个月和6个月的随访中，血红蛋白、血清铁和铁蛋白浓度显著增加，同时6MWD和堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）有所改善,这表明在这种情况下口服铁的潜在

11、用途不应被忽视28。5静脉补铁治疗慢性HF在ID患者中使用静脉补铁的证据比其他应用途径要有力得多。在16例患有HFrEF的贫血患者的小队列中用Ig蔗糖铁;ironsucrose）静脉注射治疗12天后，血红蛋白水平显著升高，明尼苏达州HF患者问卷（M1HFQ浒分、6MWD和纽约心脏协会（NYHA砰分均有改善29。一项随机对照试验纳入了40例患有慢性HFrEF（EF35%慢性肾功能衰竭、ID贫血症（定义为血红蛋白12.5g/d1、TSAT20%和血清铁蛋白浓度100ng/m1）的患者，接受IV蔗糖铁或安慰剂治疗，结果显示肌酸酊清除率更好，N-末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）更低，C反应蛋白水

12、平更低，EF更高，更高的M1HFQ评分和补充IV铁的6MWD30oFERRIc-HF试验采用单盲设计,将35例患有慢性HF和ID的患者随机分为静脉注射蔗糖铁或不接受治疗。这是一项概念验证研究，首次将没有贫血的患者（50%）也包括在内。观察到峰值VO2改善具有统计学意义的趋势31。值得注意的是，该试验是第一项使用指南建议的ID定义的研究，基于血清铁蛋白100ng/m1或血清铁蛋白100299ng/m1,TSAT20%后一项研究为随后的FAIR-HF试验提供了基本原理，该试验招募了459例HF患者,如果NYHAII级,EF40%;如果NYHAIII级，则EF45%oID与FERRIc-HF一样被定

13、义，纳入患者的血红蛋白水平为9.513.5gd1在精心设计的双盲环境中，患者以2:1的比例随机分为竣麦芽糖铁或安慰剂组。在第24周，与安慰剂相比，竣麦芽糖铁改善了患者的整体评估、NYHA分级、6MWD和HRQo1,无论贫血如何,死亡率和不良/严重事件都没有任何差异32-33。值得注意的是，在没有贫血的患者中，尽管血红蛋白没有变化，但仍能看到这些益处。竣麦芽糖铁治疗在第24周改善了肾功能，并且在治疗效果和基线肾功能之间没有观察到相互作用34。观察到计算的血浆体积状态和重量早期减少与竣麦芽糖铁相比，这表明其至少部分益处可能是由缓解充血作用介导的。在Confirm-Hf试验中，304例ef45%且I

14、D有症状的HF患者被1:1随机分为竣麦芽糖铁或安慰剂组,为期52周。在第24周较麦芽糖铁的使用改善了6MWDsNYHA分级、患者整体评估、生活质量和疲劳评分。竣麦芽糖铁将HF住院的风险降低了61%,并且各试验组的不良事件发生率没有差异35。在一项对四项随机对照试验的荟萃分析中，竣麦芽糖铁与安慰剂相比，复发性心血管住院或心血管死亡率降低41%,复发性HF住院或心血管死亡风险降低47%,复发性心血管住院或全因死亡率风险降低40%,当进行首次事件时间分析时，结果相似，并且没有任何与竣麦芽糖铁相关的不良事件风险增加36。在EFFECt-HF试验中，将172例EF45%且轻度至中度症状的患者随机分组，尽

15、管采用了最佳HF治疗，但竣麦芽糖铁仍保持了峰值V02,而对照组的峰值V02有所下降，并改善了患者的整体评估和NYHA级别与护理标准的对比37。在Ferwon-Nephro试验中纳入非透析依赖性慢性肾脏疾病患者的试验中，单次输注10OOmg竣麦芽糖铁与5倍剂量的蔗糖铁相比，HF患者和非HF患者的心血管不良事件风险降低41%380据观察，ID在逆转心脏重塑和临床反应方面是有效心脏再同步治疗(CRT)治疗的负面预测因素39。一致的是，在IRoN-CRT试验中，将75例ID和HFrEF患者(EF45%)随机分组，在CRT植入后至少6个月，竣麦芽糖铁与标准护理相比，显示EF和左心室收缩末期容积有更大的改

16、善，在增量双心室起搏过程中，心脏收缩指数斜率、功能状态、运动能力和峰值VO240.6急性失代偿性HF后静脉补铁在50例因急性失代偿期HF住院的患者中，在HF稳定后随机分为竣麦芽糖铁或安慰剂组，在第12周时，在6MWD的变化以及生活质量方面，未观察到各试验组之间的差异41。AFF1RM-AHF试验将1132例因EF50%的失代偿性HF住院的ID患者随机分为竣麦芽糖铁组和安慰剂组，为期24周。主要结果的风险（即HF或心血管死亡的总住院人数的组合）在研究组之间没有统计学上的显著差异，但竣麦芽糖铁显著降低了HF住院人数和首次HF住院或心血管死亡人数的组合分别降低了26%和20%。竣麦芽糖铁组的住院时间也低于