2023老年心房颤动患者他汀类药物的使用与卒中发生率.docx

《2023老年心房颤动患者他汀类药物的使用与卒中发生率.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023老年心房颤动患者他汀类药物的使用与卒中发生率.docx（5页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023老年心房颤动患者他汀类药物的使用与卒中发生率心房颤动（AF）大大增加了中风的风险1,使预防中风成为房颤管理的中心原则。临床指南强调对中风风险较高的患者使用华法林或直接口服抗凝剂进行抗凝治疗根据CHA2DS2VASc评分估计充血性心力衰竭、高血压、年龄75（加倍）、糖尿病、中风（加倍），血管疾病、年龄65-74和性别类别（女性）2o因出血风险高而无法抗凝的患者可考虑左心耳闭塞。这些方法主要针对房颤中风的心脏栓塞原因。然而，房颤的中风并不都是由栓塞引起的3-4。事实上，较高的CHA2DS2VASc评分对患有和不患有房颤的人的中风风险的预测相似5。尽管进行了抗凝治疗，但许多房颤患者的中风风险

2、仍然增加，因为它不能消除非栓塞性中风的风险3-4o此外，缺血性心脏病，而不是心源性栓塞性中风，是房颤患者死亡的主要具体原因6-7。因此，房颤患者从积极管理其动脉粥样硬化风险因素中获益至少与非房颤患者一样多网。血脂异常是房颤患者动脉粥样硬化性中风的一个未被充分重视的可改变风险因素9。在普通人群中，他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）可显著降低包括中风在内的心血管不良事件的风险10-13。尽管如此，对使用他汀类药物来降低房颤患者中风风险的重视程度最低。事实上美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏病学会指南仅在与抗心律失常药物的有害药代动力学相互作用或房颤的主要预防方面提到他汀类药物2/4

3、。这突出表明需要证明他汀类药物的使用是否能改善房颤患者的预后。一个潜在的担忧是，他汀类药物的使用可能会通过降低脂质水平来增加出血性中风的风险10,15-16,这可能与决定在房颤抗凝患者中使用他汀类药物有关。鉴于这些知识差距，新近发表了一项基于人群的队列研究，以量化他汀类药物的使用与房颤患者卒中发生率之间的关系。由于他汀类药物主要通过降低1D1-C水平来降低卒中风险，该研究还想研究1D1-C平与卒中之间的相关性。作者假设他汀类药物暴露与较低的卒中发生率有关，而1D1-C水平较高与较高的卒中发生发生率有关。作为次要目标，该研究探讨了他汀类药物的使用和1D1-C水平与出血性中风风险的关系。该研究对2

4、009年至2019年间诊断为房颤的年龄66岁的患者进行了一项基于人群的回顾性队列研究。使用病因特异性风险回归来确定他汀类药物使用与中风率的相关性。开发了第二个模型，以在房颤诊断前一年通过可用测量进一步调整患者亚组的脂质水平。这两个模型在基线时均对年龄、性S1k心力衰竭、高血压、糖尿病、中风/短暂性脑缺血发作、血管疾病和P2Y12抑制剂进行了调整，并将抗凝作为时变协变量。该研究入选了261659例符合条件的患者（中位年龄78岁；49%为女性）。在前一年，142834例（54.6%）患者使用了他汀类药物，145673例（55.7%）患者进行了脂质测量。他汀类药物的使用与较低的卒中发生率有关，在整个

5、队列中，调整后的风险比为0.83,在调整脂质数据时，调整后风险比为0.87。随着1D1-C增加1.5mmo1/1,卒中率以接近线性的方式增加17。在这个基于人群的房颤患者队列中，在调整了卒中风险因素和抗血栓治疗后，他汀类药物暴露与卒中发生率显著降低有关。在根据现有数据对患者的脂质水平进行调整后，这种保护性关联仍然存在。上述研究观察到1D1-C水平1.5mmo1/1与较高的卒中发生率逐渐相关。出血性中风很少被观察到，并且与他汀类药物的使用或1D1-C水平没有显著相关性。目前只有少数研究检测了房颤患者中风率与他汀类药物使用或脂质水平之间的关系。Qi等18对424例因缺血性卒中到急诊室就诊的非瓣膜性

6、房颤患者和391名同期住院但未发生缺血性卒中的房颤患者进行了病例对照研究。所有患者在住院前均未接受抗血栓治疗。研究发现1D1-C水平每升高1mmo1/1,缺血性中风的几率就会翻倍（OR=2.0,每1D1-C每升高1mmo1/1;P1.5mmo1/1时，房颤患者卒中发生率呈线性增加，这表明，通过将脂质控制纳入研究的风险评估，可以更好地预测房颤患者中风的风险计划。上述研究的数据表明，即使在抗凝患者中，他汀类药物暴露也可以降低中风风险，这得到了先前文献的支持。在一项针对发生中风的房颤患者的研究中，在调整治疗范围内的时间后，他汀类药物依从性越高，华法林治疗患者复发性中风的风险降低39%19o日本一项针

7、对6404例华法林患者的研究表明，他汀类药的使用与较低的死亡率相关，但所有患者的血栓栓塞症没有差异，尽管房颤和糖尿病患者的卒中发生率显著降低了67%20o此外，几项研究表明，与不使用他汀类药物的患者相比，患有中风的房颤患者如果服用他汀类药物会有更好的结果21-24o上述研究扩展了这些先前的研究，表明在大多数人之前没有中风的人群中，他汀类药物使用和较低的1D1-C水平与较低的中风率相关。流行病学数据显示，房颤患者的中风风险在过去20年中下降了近50%,即使是没有抗凝的患者25。这可能部分归因于对动脉粥样硬化性卒中危险因素的更好控制，从而提出了一种假说，即我们可以通过治疗血管危险因素来降低除抗凝之

8、外的卒中风险。在上述的队列中，与他汀类药物使用相关的相对风险降低幅度(HR,0.83-0.87)与他汀类药用于初级预防中风的荟萃分析中报道的显著相似(HR,0.810.88)12-13o随机对照试验数据也表明,卒中发生率与药物治疗降低1D1-C之间存在线性关系，尽管报告的关联程度通常高于研究在数据中观察到的关联程度。例如，一项对23项药物降胆固醇试验的元回归分析报告称,1D1-C水平每降低0.78mmo1/1z中风风险就会降低23.5%26,他汀类药物已被证明可以减轻房颤的负担27-28,这与房颤中的中风风险有关29,因此这可能是他汀类药物降低房颤中中风风险的另一途径,而不依赖于1D1-C的降

9、低。在房颤抗凝患者中使用他汀类药物的一个潜在问题是，先前的研究报告称，使用高剂量他汀类药物会增加出血性中风的风险；这种影响在既往卒中患者中最为突出10/6,30。从上述队列中的总体风险来看，尽管大多数患者使用了抗凝药物，但缺血性卒中的发病率明显高于出血性卒中的发生率。上述研究的主要结果是缺血性和出血性中风的复合结果，在他汀类药物暴露的患者中显著降低。这表明他汀类药物与净临床益处相关，即使出血性中风的风险可能更高。这是意料之中的，因为房颤患者的许多出血性中风是由缺血性中风的出血性转变引起的31。上述研究观察结果与其他研究中观察到的结果相吻合21-24o他汀类药物治疗患者的更好结果可能反映了其他他

10、汀类药物观察性研究中报道的健康使用者效应32。此外,较低的1D1-C水平与结果的关联可能被较低水平的治疗指征（在既往有血管事件的患者中）以及在其他情况下较低的1D1-C水平与老年人更差的结果的关联所混淆33。作者对行政数据的依赖意味着无法纳入重要的预后因素，如种族、虚弱、体重指数、左心室射血分数、房颤负担、血压或吸烟。因此，无法根据初级预防指南确定谁符合他汀类药物的适应症。止匕外，作者无法确定中风的原因是血管性还是栓塞性。大样本量意味着许多比较具有统计学意义，尽管差异幅度很小。最后，作者使用他汀类药物的基线使用和单一的脂质测量来研究与结果的关系。这将使上述研究的结果偏向于零假设（即他汀类药物/1D1-C与中风风险之间没有关联）。尽管这些暴露可能会随着时间的推移而变化，但预计在1年的随访中关注中风率时，影响较小。结论在这项针对老年房颤患者的基于人群的队列研究中，他汀类药物治疗的患者在调整了脂质水平、CHA2DS2VASc危险因素和抗凝药物使用后,卒中发生率显著降低。这些数据强调了房颤患者血管风险因素管理的重要性。他汀类药物的低使用率表明，他汀类药物可能是降低房颤卒中率的一种未充分利用的途径。此外,1D1-C水平的结合可能会改善房颤患者的临床风险分层。