大连市青少年助医项目救助申请表.docx

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大连市青少年助医项目救助申请表填表时间：年月口申请人姓名性别出生年月身份证号联系电话家庭住址户籍所在地是否有二甲及以上医院诊断证明（附诊断证明）是（否）是否参加过医疗保险（附参加该项目凭证）是（否）是否属于低收入人员（附民政部门证明）是（否）是否参加过商业保险（附参加该项目凭证）是（否）是否属于城市（农村）最低生活保隙人员（附原件及复印件）是（否）是否享受政府临时救助（附政府临时救助证明）是（否）患病时间患病名称未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。家庭经济状况个人申请签名：年月日区、县团委审核意见盖章：年月日大连市青基会审核意见盖章：年月日此表一式二份，区团委、市青基会各存档一份。