脱贫户调查问卷模板.docx

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1、是否为易地搬迁户调查户类型：脱贫不稳定户脱贫户突发严重困难户被访者姓名：与户主关系：联系电话：户主基本情况户主姓名：户主性别：户主民族：户主文化程度：户主身份证号码：家庭联系电话：家庭基本情况家庭户籍人口数：共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）:其中，60周岁及以上人数：劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）:丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）:义务教育阶段人口数（6-15周岁）：学前教育阶段人口数（3-5周岁）：最后是哪一年脱贫的：两不愁情况现在吃饭穿衣还有没有问题：家庭饮用水来源：自来水山泉水井水沟塘河等地表水日常饮水安全有没有问题：若为

2、其他水源，问题是什么：取水不方便经常性断水水量小有杂质、异色、异味、水质不好三保障情况现在住房以前有没有做过安全鉴定：现在房子是否安全：今年以来有没有义务教育阶段的孩子辍学？2023年家里人是否有城乡居民基本医疗保险：现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴：部分补贴（人均80元）现在家里有没有患重病大病的人：现在家里有没有慢性病人：您所在的村有没有村卫生室和村医：社会保障去年家里几人有低保：今年几人有低保：如果低保人数减少，什么原因？今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？您家是不是人特困（五保）户：产业帮扶

3、政策脱贫攻坚期内得到了哪些帮扶措施？脱贫攻坚期内政府帮助发展了哪些产业项目？今年以来，有没有得到新的产业帮扶措施？今年有没有出现卖难问题？就业帮扶政策2023年家里常年（半年以上）务工有几人？2023年家里常年（半年以上）务工有几人？家庭务工情况：2023年您家共有几人参加过就业培训？2023年您家共有几人参加过就业培训？2023年您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）2023年您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）扶贫小额信贷您家是否愿意借扶贫小额信贷？防返贫监测家里出现了哪些问题后被纳入监测？上述问题最早是什么时候发生的？（年月）发生上述问题

4、的原因是什么？家里是什么时候纳入防返贫监测户的？（年月）是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？纳入防返贫监测后得到了什么帮扶措施？是什么时候开始享受帮扶措施的？（年月）这些问题解决了没有，是什么时候解决的？大中型安置区的搬迁户您家是否属于大中型安置区的搬迁户？人居环境您家有卫生厕所吗？村里有垃圾收集点吗？家里的垃圾平时怎么处理？家里或所在的村有污水处理设施吗？家庭收入登记与核实2023年经营性收入：2023年经营性收入：2023年经营性支出：2023年经营性支出：2023年工资性收入：2023年工资性收入：2023年财产性收入土地流转：2023年财产性收入土地流转：2023年财产性收入一一入股分红

5、（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）：2023年财产性收入一一入股分红（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）：2023年财产性收入光伏收益：2023年财产性收入光伏收益：2023年财产性收入其他：2023年财产性收入其他：2023年转移性收入低保金：2023年转移性收入低保金：2023年转移性收入一一特困供养金（五保）：2023年转移性收入一一特困供养金（五保）：2023年转移性收入养老保险金及高龄补贴：2023年转移性收入一一养老保险金及高龄补贴：2023年转移性收入残疾人补贴：2023年转移性收入残疾人补贴：2023年转移性收入一一生产类补贴：2023年转移性收入一一生产类补贴：2023年转移性收入其他：2023年转移性收入其他：2023年家庭纯收入合计：2023年家庭纯收入合计：2023年家庭人均纯收入：2023年家庭人均纯收入：驻村帮扶与基层组织基础设施您家是否通入户路？（能通四轮机动车的道路）入户路有没有硬化？您家所在的村民小组是否通农业生产用电？您家是否通电话？（手机、固定电话等均可）您家是否能上网？（手机、有线宽带、WIF1均可）群众认可度情况您对脱贫后的生活满意吗？两位调查员判断该户是否存在疑似返贫风险或为返贫户？有无需要备注的内容？