临床急性肺栓塞病理生理12导联体表心电图改变心电图评分及要点总结.docx

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1、临床急性肺栓塞病理生理、12导联体表心电图改变、心电图评分及要点总结急性肺栓塞发病率高，患者临床体征和症状无特异性，因此误诊率、漏诊率以及病死率均高。及时发现，及早采用恰当的治疗手段可避免处理不当而导致死亡。目前主要的检查手段包括肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像、超声心动图。心电图具有无创、方便、可反复等优点。急性肺栓塞急性肺栓塞的病理生理学改变主要包括血流动力学改变，导致右心室急性扩张、右心功能受累，最终导致右心室衰竭。其严重程度主要取决于堵塞肺动脉的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。急性肺栓塞12导联体表心电图改变

2、右室应变的心电图改变（形态学的改变）：S1QI1E1I、胸前导联T波倒置、右束支传导阻滞、WR导联R波增高常伴抬高、ST段改变、BrUgada波样改变、肺性P波、其它（正常10%25%）。心律失常：窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速。1.SIQIIITIII变化最典型的急性肺栓塞心电图变化病例1：患者女性，29岁，中孕引产术后，因“干咳IO1余日，加重胸痛7日，呕血2次”入院。CT报告示：双侧肺动脉干分支多发栓塞，伴两肺下叶胸膜下非梗死。患者心电图可见：I导联出现S波,I11导联出现Q波和T波倒置。4卜、*jfcsy*1x-v-_1*J-Viv1935年报道肺栓塞的心

3、电图改变(Siqiiitiii)；Siqiiitiii即心电图显示I导联出现S波，I11导联出现Q波和T波倒置。急性肺栓塞时,S1QI11TII1发生率约15%-25%,敏感性约为50%；SIQHrnI1可不同时出现,或呈SI、SIQIkQIIITII1Q11kT111的形态。2 病例2：患者女性，71岁，突发呼吸困难伴胸痛1小时，并咯血1次，烦躁不安。既往有右下肢深静脉血栓病史，一直未予正规治疗。查体：血压80/5OmmHg,颈静脉怒张，心率125次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。患者心电图可见典型SIQi1rniI表现：I导联出现S波，I11导联出现Q波和T波倒置。另外，aVR导联也可

4、见Q波。3 .胸导联T波倒置（V1-V3）急性肺栓塞后较早且发生率最高的心电图表现病例3：患者女，65岁。因“反复发作活动后气促、胸闷2月，加重3天。”入院。患者约2月前开始出现有活动后胸闷、气促，当时未予重视，近三天来气促症状较前加重，活动后明显，伴呕吐，咳嗽，轻微胸痛，无晕厥，无咯血，来我院就诊。肺CT提示：左下肺动脉主于及分支、左上肺动脉分支、右侧肺动脉主千及分支多发肺栓塞，右中肺左上肺前段纤维灶两侧胸膜局部增厚。患者心电图可见v-v3以及in导联导联波倒置，也可见Siqiiitiii变化。小时内最多见，并有动态变化。V1-V4导联最常见（常与I11导联并存），且TV2、TV3TV4o胸

5、前导联出现T波倒置多见于较大的肺栓塞，是判断急性肺栓塞右心功能不全的敏感指标。T波倒置鉴别诊断：I11和V1导联同时T波倒置，是鉴别急性肺栓塞与和胸前导联T波倒置的急性冠脉综合征（ACS）的简单而准确的心电图特征。急性肺栓塞：T波倒置常见于II、川、aVF、V1和V2导联，而少见于I、aV1和V3-V6导联(p0,05)；ACS患者I11和V1导联出现T波倒置者仅为1%,而急性肺栓塞患者则为88%(pTV4,前壁心梗相反。急性心肌梗死(AMI)多数有ST段抬高。4 .右束支传导阻滞一一急性肺栓塞一过性改变发生率约为25%(6%-67%),可能与肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，引起急性心室扩张

6、限制向心内膜下右束支所在血管供血有关，这种变化常为一过性，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。右心扩张、压力负荷增大。有时右束支传导阻滞程度较轻，不表现在V1导联上，而出现在V3R、V4R或V5R导联，其意义与V1导联相似，再轻者或合并其他心肺疾病时仅有SV1或在V3R-V5R导联S波错折、粗顿成增宽，特别是动态比较观察其变化，更具有诊断意义。这些轻微的心电图改变同样是诊断肺栓塞的重要线索。出现晚于SIQIIITIII；可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。4.RaVR增大/ST段抬高+侧壁ST段压低一一严重急性肺栓塞的心电图表现aVR导联R波振幅增高，且伴有ST段抬高，出现频率高达90

7、%,持续时间长。R波振幅大小与肺动脉压力成正比，并随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化，可以较为准确地反映肺动脉压的高低。有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断间接证据，对肺栓塞溶栓效果的评价有一定的帮助。右侧V3R导联的T波倒置对急性肺栓塞诊断的敏感性高于常规心电图。右心导联T波倒置灵敏度为64%,特异度为88%；可能是急性缺血、容量超负荷和右冠状动脉供应受损的结果。5、ST段抬高一一急性肺栓塞心电图表现的陷阱ST段改变：急性肺栓塞心电图既可出现ST段下降（33%）,也可出现ST段抬高（11%）。ST段下降程度一般较轻，较明显的下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。其发生机制与

8、肺栓塞引起的冠状动脉痉挛或其本身“劳损”引起的心肌缺血有关。ST段抬高一般也较轻，多小于Imm,常出现在S1QI11T1I1型时的下壁各导联，右束支传导阻滞时，右胸导联（V1-V2）也可出现ST段6、BrUgada波急性肺栓塞心电图表现的陷阱Brugada波主要特点为V1-V3导联发生改变，出现J点上移、ST段抬高。7、肺性P波一一急性肺栓塞的心电图表现肺性P波（2%-30%）提示双肺动脉多发性栓塞，重度肺动脉高压。8、其他心电图表现窦性心动过速：是最常见的心律失常，心率通常在100-125次/分,亦可高达140次以上，90次/分对急性肺栓塞的诊断可能就有意义。心率加快与心排血量生理需要增加有

9、关。房性心律失常：心房颤动（9%）和心房扑动，可能由右心房扩大引起，并可并存肺栓塞的其他图形改变，如SIQ1i1TIII、右束支传导阻滞等。其它s波改变：除典型Siqiiitiii外,S1SHS111征（3S征）发生率约为25%,系急性右心室扩张额面平均向量指向右上象限所致。另外，反映QRS终末向量改变的其他S波异常有单纯S1加深、粗钝、小错折。达0.15mV即有诊断意义：I和aV1导联R:S比值大于1或RaVR变宽（70%）,或SV1-V3R-V5R切迹、错折、粗钝、变宽（50%）,结合病情动态观察也有助于诊断。QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。典型的电

10、轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也不少见，其中有的可能与共存的其他心肺疾病或病情较轻等有关。QRS电轴改变可随病情好转或治疗而改善,对比以前QRS图形变化也是诊断肺栓塞有意义的线索。也可出现一些少见的图形变化，如：顺钟向转位（至V4或V5）；低电压：V1RS;V1呈QR型；川导联ST段抬高；右胸导联ST段抬高；I度房室传导阻滞；酷似心肌梗死图形；左束支传导阻滞、左室肥厚等。急性肺栓塞心电图评分Danie1心电图评分（总分21分）NIO分提示重度肺栓塞，7分提示病情危重。该评分可较好地预测急性肺栓塞的右心功能不全，但预测住院事件是有限的，但心电图计分V3分的患者其短期转归较好。表1Danie1

11、心电图评分标准项目结果评分心电图特征窦性心动过速（100次/分）2不完全性右束支传导阻滞2完全性右束支传导阻滞3I导联S波有O川导联Q波有1IH导联T波有1s0111有2胸导联T波倒置V1导联2mm2V2导联2mm3V3导联2mm3V1-V4全部倒置有4要点总结急性肺栓塞常常来势凶猛、死亡率高、漏诊和误诊率高，主要依赖影像学明确诊断。心电图作为简便、无创、有效的检测手段，在急性肺栓塞的早期诊断、鉴别诊断以及危险分层方面均有一定的参考价值，若能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化，将为诊断提供重要信息。急性肺栓塞的心电图有典型变化，是一柄“双刃剑”，既有线索也有误区，对心电图的解释必须紧密结合病情和其他实验室检查所见，进行全面分析、综合判断，走出肺栓塞心电图诊断的误区，提高自身诊断水平。