临床急诊胸痛患者疾病鉴别胸痛胸闷诊断三步法及肌钙蛋白指标解读.docx

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1、临床急诊胸痛患者疾病鉴别、胸痛胸闷诊断三步法及肌钙蛋白指标解读值班时遇到胸闷/胸痛病人，第一个关键点是鉴别诊断是否为冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等急重症，决定是否需要急诊处理。胸痛病人鉴别诊断，除冠心病、ACS外，主要包括以下几个方面:消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感、胆绞痛等鉴别特点是胃部不适、反酸、暧气等症状，进食后明显胸壁疾病：带状疱疹、肋软骨炎鉴别特点是按压有触痛感，部位比较小而固定其他心血管疾病：主动脉夹层、心力衰竭呼吸系统疾病：肺梗塞、气胸、胸膜炎精神因素：心脏神经症其中，消化系统疾病最常见。如鉴别困难，可尝试给予PP1胸痛/胸闷诊断三步法对于胸闷/胸痛的

2、病人，先询问病史，特别是有无冒汗。然后进行体格检查，包括：心脏和肺部听诊，双侧血压，胸壁压痛等等。再结合三步法进行诊断。第1步：拉心电图一个心电图可能不够，症状缓解或再发时可以再拉一个，观察动态的改变。另外，心电图存在局域性：AMI中有7.86%心电图完全正常，35.16%不具特异性。因此，碰到胸痛的病人要结合心肌损伤标记物和症状来判断。第2步：抽心肌酶及心肌标记物（肌钙蛋白I或者T）13小时还要再抽一次，因为如果是心肌梗死，会有一个反映的时间窗。如果3个小时后还是不高，说明病人没有心肌损伤或坏死，可排除ACSo第3步：必要时舌下含服硝酸甘油如果病人存在血压低、流出道梗阻、主动脉狭窄等不适合用。正确解读肌钙蛋白对于气促、胸痛两大常见症状，BNP与肌钙蛋白是最重要的两项辅检。肌钙蛋白是心肌损伤标记物。具有阳性预测价值一般、阴性预测价值很高的特点。在注意时间窗的情况下，肌钙蛋白阴性基本可以排除心肌梗死。肌钙蛋白阳性时需考虑有无影响因素（心衰/肾衰/感染等）。