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1、临床急诊胸痛患者疾病鉴别、胸痛胸闷诊断三步法及肌钙蛋白指标解读值班时遇到胸闷/胸痛病人,第一个关键点是鉴别诊断是否为冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等急重症,决定是否需要急诊处理。胸痛病人鉴别诊断,除冠心病、ACS外,主要包括以下几个方面:消化系统疾病:反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感、胆绞痛等鉴别特点是胃部不适、反酸、暧气等症状,进食后明显胸壁疾病:带状疱疹、肋软骨炎鉴别特点是按压有触痛感,部位比较小而固定其他心血管疾病:主动脉夹层、心力衰竭呼吸系统疾病:肺梗塞、气胸、胸膜炎精神因素:心脏神经症其中,消化系统疾病最常见。如鉴别困难,可尝试给予PP1胸痛/胸闷诊断三步法对于胸闷/胸痛的
2、病人,先询问病史,特别是有无冒汗。然后进行体格检查,包括:心脏和肺部听诊,双侧血压,胸壁压痛等等。再结合三步法进行诊断。第1步:拉心电图一个心电图可能不够,症状缓解或再发时可以再拉一个,观察动态的改变。另外,心电图存在局域性:AMI中有7.86%心电图完全正常,35.16%不具特异性。因此,碰到胸痛的病人要结合心肌损伤标记物和症状来判断。第2步:抽心肌酶及心肌标记物(肌钙蛋白I或者T)13小时还要再抽一次,因为如果是心肌梗死,会有一个反映的时间窗。如果3个小时后还是不高,说明病人没有心肌损伤或坏死,可排除ACSo第3步:必要时舌下含服硝酸甘油如果病人存在血压低、流出道梗阻、主动脉狭窄等不适合用。正确解读肌钙蛋白对于气促、胸痛两大常见症状,BNP与肌钙蛋白是最重要的两项辅检。肌钙蛋白是心肌损伤标记物。具有阳性预测价值一般、阴性预测价值很高的特点。在注意时间窗的情况下,肌钙蛋白阴性基本可以排除心肌梗死。肌钙蛋白阳性时需考虑有无影响因素(心衰/肾衰/感染等)。