药品临购申请表.docx

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(i)中山火亭附属第一医院惠亚医院wraHwrofnfirstawatownwaunwewt药品临购申请表申请科室：申购日期：年月日【药品名称】通用名：商品名：剂型：规格：单位：价格（元）：申购量：科室联系人：联系电话：计划使用日期：申请理由（请注明患者姓名、床号、诊断、药物用法用量、用药天数，或其他理由）:申请科室主任签名：年月日药剂科意见:药剂科主任签名：年月日医院药事会意见：主任签名：年月S生产厂家：供货单位：药品采购资料是否齐备：口是否采购员签名：日期：挂网入围情况：口是口否口新药供货价（元）：零售价（元）：药剂科分管主任签名：日期：注：1、临购药品为临床因治疗需要而临时购买使用的药品，嗣后报药事会常委会和药事委员会审核；2、临床如使用患者自购药品时，须将此表放入病历;3、药库必须凭此单采购临购药品和入库。