进入受限空间作业许可证填写模板.docx

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1、中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：TJSY-SXKJ-0000001第一联 共四联申请单位*加油站/*油库施工单位施工单位全称设备所属单位据实填写，如*分公司*加油站；*油库受限空间名称据实填写，如“92#乙醇汽油罐1号罐”原有介质据实填写，如“乙醇汽油”主要危险因素据实填写，如“有毒有害、缺氧等”作业内容据实填写作业人施工单位现场进入受权空间人员及证号施工单位现场进入受权空间人员及证号监护人施工单位现场进入受权空间人员及证号采样分析数据分析项目氧含量可燃气有毒有害介分析人采样时间分析结果具体数值（19. 5%-23.5%为合格）具体数值当可燃气体爆炸下限大于4%时,其被测浓度不大于0

2、. 5%为合格；爆炸下限小于4%时,其被测浓度不大于0. 2%为合格具体数值（H2SW10mg/m3为合格）分析人签字至少每2小时检测一次合格或不合格合格或不合格合格或不合格可加附页开工时间年月日时分序号主要风险及安全措施确认人签名1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施建设单位施工单位2盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人建设单位施工单位3盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮建设单位施工单位4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设

3、备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧建设单位施工单位5相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护建设单位施工单位6在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、试压或试验工作及活动建设单位施工单位7检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具建设单位施工单位8检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物建设单位施工单位9盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量建设单位施工单位10进入受限空间作业人员（首先进入人员和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）建设单位 施工单位11作

4、业人员应清楚受限空间内存放的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等建设单位 施工单位12作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具建设单位施工单位13作业监护措施：视频监控（）消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）建设单位施工单位14严禁无防护救援建设单位施工单位15其他补充措施：需要补充的措施就填上，补充人签名；没有的写“无”建设单位施工单位施工作业负责人基层单位技术人员二级单位分管负责人（或基层单位主要负责人）审批签名：施工单位现场负责人签名：加油站：站长；油库：施工区域现场管理岗签名：加油站：分公司分管工程经理；油库:分管工程主任完工验收时间年 月 日时分签名：施工单位现场负责人和建设单位签发人或授权人（授权人需有授权书）备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。注：安全措施中不涉及的安全措施填写格式为