广东医疗保障信用管理办法.docx

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1、广东省医疗保障信用管理办法（试行）（向社会公开征求意见稿）第一章总则第一条为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据有关法律、行政法规、规章，结合本省实际，制定本办法。第二条本办法适用于本省行政区域内医疗保障领域的信用环境建设、信用信息管理、信用评价、信用承诺、信用信息应用、守信激励与失信惩戒、信用主体权益保护等活动。第三条本办法所称医疗保障信用主体（简称信用主体）分为机构和个人两类：（一）机构类信用主体1 .医疗保障定点医疗机构；2 .医疗保障定点零售药店；3 .其他参与医疗保障活动的机构。（二）个人类信用

2、主体1提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员；2 .机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员；3 .基本医疗保险参保人员；4 .其他参与医疗保障活动的个人。第四条本办法所称医疗保障信用，是指信用主体在参与医疗保障活动中履行法定义务和约定义务的状态。本办法所称医疗保障信用信息，是指医疗保障行政部门和经办机构在履行法定职责、提供公共服务过程中产生和获取的可以用于识别、分析、判断信用主体医疗保障信用的客观数据和资料。属于国家和省规定的公共信用信息范畴，适用相关法律、法规、规章等的规定。本办法所称医疗保障信用评价，是指医疗保障部门依据医疗保障信用信息，运用医疗保障信用

3、评价规则，对信用主体的信用进行评价，确定医疗保障信用等级的管理活动。本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障部门依法依规，对信用主体的医疗保障信用进行评价，以公共信用综合评价结果、医疗保障信用评价结果、失信行为认定情况等信用主体的信用状况为依据，对医疗保障信用主体实施差异化管理，实施守信激励和失信惩戒措施的活动。第五条医疗保障信用管理应当遵循依法行政、公平公正、统一规范、审慎适当的原则，坚持政府主导、社会共治、自我约束，坚持激励与惩戒相结合。应当维护信用主体的合法权益。信用信息的采集、公开、共享、查询和应用等活动，不得危害国家主权、安全和发展利益，不得侵犯公共安全和公共利益，不得泄露国家秘密、

4、商业秘密和个人隐私。第六条省医疗保障局统筹全省医疗保障信用管理工作，负责指导、协调推进全省医疗保障信用管理工作，建立省医疗保障信用管理制度，配套制定医疗保障信用信息目录、信用评价规则、信用修复办法等配套规范，依托国家医保信息平台建设省医疗保障信用信息平台，并按相关规定同省公共信用信息平台交换公共信用信息。市、县（区）医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责本级医疗保障信用信息管理、信用评价、信用信息应用、信用奖惩，并按相关规定同公共信用信息平台交换公共信用信息。各级医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作。可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用

5、服务机构（统称评价机构）开展信用主体的信用评价工作。第七条信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和医疗保障服务协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障相关行为。鼓励各信用主体主动向社会作出公开信用承诺，接受社会监督。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。第二章信用信息采集第八条县级以上医疗保障经办机构应当依托省医疗保障信用信息平台建立各类信用主体医疗保障信用档案。及时、准确、全面记录和采集医疗保障信用信息，维护信用主体信用记录。第九条根据国家、省对公共信用信息目录的规定，医疗保障信用信息包括：（一）信用主体

6、登记注册基本信息；。（二）司法裁判及执行信息，包括信用主体因违反医疗保障法律受到法律制裁的生效判决及其执行信息、人民法院对医疗保障行政部门申请法院强制执行的裁定及其执行情况、医疗保障行政诉讼案件的生效判决及其执行信息、纳入失信被执行人名单及限制消费信息等。（三）行政管理信息，包括医疗保障行政管理信息、拒不履行生效的医疗保障行政决定文书确定义务的信息，以及医疗卫生、市场监管、药品监管、人力资源和社会保障、税务等领域与医疗保障有关的行政管理类公共信用记录。（四）信用主体的资质资格、职称和职业资格信息。（五）经营（活动）异常名录（状态）信息。（六）失信主体名单信息。包括在全国范围内实施的、实施主体为

7、医疗保障部门的医疗保障领域失信联合惩戒对象名单、社会救助领域信用黑名单，以及其他行业主管部门认定的严重失信主体名单；除严重失信主体名单以外的其他失信主体名单。（七）行政约定及其履行信息，包括信用主体的医疗保障服务协议的履行情况信息，以及信用主体的医疗保障参保缴费情况信息。（八）信用承诺及其履行情况信息，信用主体作出的医疗保障信用承诺及其履行情况信息。（九）信用评价结果信息，包括医疗保障信用评价结果（含医药价格和招采信用评价结果）、公共信用综合评价结果等信息。（十）遵守法律法规情况信息，包括信用主体依照医疗保障法律、行政法规的规定履行职责、义务的情况信息。（十一）诚实守信相关荣誉信息，包括地级以

8、上市人民政府及其部门以及法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的荣誉信息。（十二）其他公共信用信息，包括：信用主体违法违规提供虚假资料、隐瞒事实真相等弄虚作假行为的信息。（十三）医疗保障领域法律、法规和国家规定的其他公共信用信息。法律、法规、医疗保障部门规章和广东省社会信用条例全国公共信用信息基础目录广东省公共信用信息目录对公共信用信息目录的规定与本办法不一致的，从其规定。第十条医疗保障信用信息，来源于医疗保障行政部门和经办机构在履行法定职责、提供公共服务过程中产生的属于内源性信用信息，除此以外均属于外源性信用信息。外源性信用信息，可以从广东省社会信用条例规定的公共信

9、用信息平台，省、地级以上市公共信用信息目录规定的信息交换渠道，以及全省行政执法综合数据主题库获取的，原则上不从其他渠道获取；其他从前述平台、渠道无法获取的，依法依规从规定的来源渠道获取。对公共信用信息获取，国家、省另有规定的，从其规定。第十一条医疗保障信用主体作为信用信息提供方，需对所提供信息的真实性和完整性负责并作信用承诺，配合医疗保障部门做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。第十二条医疗保障部门应当建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理职责，防范危害医保信用信息安全的行为。第三章信用承诺第十三条信用承诺指信用主体以规范形式对社

10、会作出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。第十四条信用承诺以书面签署承诺书形式体现，信用承诺书内容包括：承诺类型、承诺人的名称或姓名、统一社会信用代码或居民身份证号、承诺人类别，承诺事由、承诺内容、违诺责任、承诺有效期、承诺日期、受理单位、承诺受理单位统一社会信用代码等。第十五条信用承诺书由信用承诺主体填写，签字或单位盖章。各级医疗保障部门要采取网上下载、现场提供等多种方式，确保承诺主体能以快捷高效的方式取得规范信用承诺书，同时应指导承诺主体在办理医保业务时进行承诺。信用承诺采用电子化归集，相关数据按照标准列入公共信用信息资源目录，并由目录规定的数源单位负责通过省数据资源“一网共享”

11、平台，以数据共享的形式归集至公共信用信息平台。第十六条医疗保障相关的信用承诺类型包括：(-)证明事项型承诺。除直接涉及国家安全和直接关系公民人身、重大财产安全的证明事项外，参保人在办理适用告知承诺制的医保业务时，可按照被告知的法律法规或医保政策规定的证明义务和证明内容，书面承诺已经符合被告知的条件、标准、要求，并承担不实承诺的法律责任。(二)行业自律型承诺。支持行业协会商会建立健全医保信用承诺制度，引导会员加强行业自律，组织会员向社会公开作出信用承诺，并在行业协会商会网站和公共信用信息平台网站上公示。（三）信用修复型承诺。信用主体申请信用修复时，按要求提交信用承诺书并承诺一定时间内不再产生新的

12、失信行为，违反信用承诺的将在一定时间内不可信用修复。（四）主动公开型承诺。信用主体在公共信用信息平台等网站主动公开声明医药服务质量保障、医保政策法规执行、医疗保障服务协议履行等，接受社会各界监督。第十七条医疗保障定点医疗机构、定点零售药店在签订医疗保障服务协议时应按照规定格式作出书面信用承诺。信用承诺主要内容包括：（一）严格遵守医疗保障相关法律、法规、规章，全面履行应尽的责任和义务；（二）严格执行医疗保障政策，在提供医疗服务、药品和医用耗材零售服务等过程中，全面履行应尽诚信服务的责任和义务，合规使用医保基金、正确执行医保政策，维护医保基金安全；（三）自愿接受和积极配合医疗保障部门依法依规开展的

13、稽核检查、监督检查和信用评价，提供给医疗保障部门的所有资料均合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成分，并对所提供资料的真实性负责；（四）承诺违法失信将自愿接受约束和惩戒，并依法承担相应责任。（五）承诺积极参与医疗保障信用建设，自觉遵守信用建设相关规定；（六）承诺同意将信用承诺进行网上公示，自觉接受政府、企业和社会组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。自愿接受信用监管，如果违反承诺事项，将承担相应法律责任并接受信用联合约束和惩戒；（七）承诺内容向社会公开。第十八条信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺履行情况纳入信用主体信用记录，作为医疗保障部门对信用主体事中事后监管、实施

14、行业信用分类监管的重要依据。第四章信用评价第十九条省医疗保障局负责组织制定各类信用主体的信用评价规则，明确信用评价指标体系、积分规则、评价方式、信用等级等内容，并根据监督管理实际进行调整。第二十条全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。第二十一条医疗保障信用评价采取积分制，信用主体的信用积分受生效期内的正负面信用信息影响增减，信用积分及其相应等级反映信用主体的综合信用状态。第二十二条机构类信用主体的信用评价采用“千分制”，基础分850分，满分1000分。根据积分情况，信用等级分为五个等级：序号分数区间等级等级释义1850,1000A信用

15、风险低或信用好2800,850)B信用风险较低或信用较好3750,800)C信用风险中等或信用一般4700,750)D信用风险较高或信用较差50,700）及直接判定E信用风险高或信用差被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。个人类信用主体的信用评价采用“百分制”管理，基础分85分，满分100分。根据评分情况，信用等级分为五个等级：序号分数区间等级等级释义185,100A信用风险低或信用好280,85)B信用风险较低或信用较好375,80)C信用风险中等或信用一般470,75)D信用风险较高或信用较差序号分数区间等级等级释义50,70）及直接判定E信用风险高或信用差被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。第二十三条县级以上医疗保障部门应当通过网站、服务窗口、移动终端和自助终端，以及“粤省事”和“粤商通”等渠道为信用主体提供信用评价结果实时授权查询服务。第二十四条医疗保障行政部门将拟确定的信用评价结果通过网站、书面、短信等形式告知信用主体，信用评价结果发生变动的，医疗保障行政部门应及时告知信用主体结果变动情况以及变动原因、依据。第五章信用信息应用第二十五条各级医疗保障行政部门应当建立以