舟山市城镇职工基本医疗保险一次性预缴申请表.docx

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舟山市城镇职工基本医疗保险一次性预缴申请表姓名性别身份证号码联系电话退休时间基本医疗保险实际缴费年限工作简历位个预意业单或人缴见要求一次性预缴。签字（盖章）：年月日保构核见医机审意经审核基本医疗保险实际缴费年限为年月，按舟政发【2023】28号文件规定同意预缴基本医疗保险年限为年月：共计缴费年限20年，预缴基本医疗保险费金额为元。（盖章）负责人：审核人：年月日备注