中医内科病案分析+答案.docx

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1、中医内科病案分析+答案1 .病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。诊断，水肿（肾阳衰微证）分析，平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则出现畏寒肢冷，脾气虚，运化失职，则出现进食少、腹部胀满，气血生化乏源，导致气血亏虚，不能上荣头面，故见面色苍白、头晕。舌质

2、淡胖,苔白，脉细为气虚水停之象。治法I温肾助阳，化气行水。方药，济生肾气丸合真武汤加减2 .病史：患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5,血压180/1IOmmHg,舌质红绛，舌苔黄麻，脉弦滑数。诊断,中风一痰火淤闭证分析,肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。风阳痰火痈阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。肝风窜犯络道，则肢体拘急。身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑

3、数为肝阳痰火内盛之征。治法：熄风清热，豁痰开窍。方药,安宫牛黄丸、羚羊角汤加减3 .病史：患者有11年胃病史，每年秋冬季多有发作。近2年来曾3次吐血和便黑，曾在市某医院作纤维胃镜检查，诊为“胃溃疡二就诊前一天饮酒较多，而后胃痛逐渐加重，自服法莫替丁疼痛稍缓解，次日晨觉胸闷，恶心，随即吐出咖啡样液体约150m1,内中夹有食物残渣。家人即刻送往中医学院附属医院诊治。现在症：脱腹胀满痞闷，口臭，大便色黑成形。舌红，苔黄，脉数。检查：血压：130/8On1n1Hg,大便潜血：+。诊断:血证吐血（胃热壅盛）。分析，患者临床表现有呕吐咖啡色液体，内中夹有食物残渣，大便色黑。有胃溃疡病史。吐血前有饮酒较多，

4、并有胸脱痞闷，恶心等先兆症。大便潜血检查+。符合吐血诊断。由于原有胃病史，加之饮酒较多，蕴积成热，热伤胃络而动血，故呕吐咖啡色之血。胃中食物随呕吐而出，则吐血夹有食物残渣；积热瘀血阻于胃中，升降失调，故脱腹胀满痞闷；胃中浊气上逆则口臭，血随糟粕而下，则大便色黑。舌红苔黄，脉数，为内有积热之征。治法I清胃泻火，化瘀止血。方药，泻心汤合十灰散加减4 .病史：3天前外出进餐后次日早上出现发热恶寒，头痛，腹部疼痛，以脐周为主频频临厕，日行十多次，大便量少，伴有赤白粘液，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤,舌红苔黄腻，脉浮滑数，检查血白细胞升高，大便有脓细胞等。诊断，痢疾（湿热痢）分析，饮食不洁，胃

5、肠受损，湿热之邪由表入里，故见发热恶寒，头痛；湿热壅滞肠间，与肠中气血搏结，肠道传化失司，脂膜血络受损，腐败化为脓血则出现腹痛，里急后重，便下赤白粘液；口干口苦，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热蕴结肠中之象。治法：清肠化湿，调气和血。方药；芍药汤加减5 .病史：平素偏嗜饮酒，2天前无明显原因出目黄，身黄，尿黄。但未引起重视，今见尿黄、身黄加深而来就诊。刻下见：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，心中懊情，腹部胀满，大便秘结，恶心呕吐，纳呆，口苦，胁部胀痛拒按，小便短少而黄，舌苔黄腻，脉弦数。诊断，黄疸（阳黄一一热重于湿）分析，根据患者目黄、身黄、尿黄3天的临床特征，故诊断为黄疸。因患者平素嗜酒，

6、现症见身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，心中懊慷，腹部胀满，大便秘结，恶心呕吐，纳呆，口苦，胁部胀痛拒按，小便短少而黄，舌苔黄腻，脉弦数等证候，此乃属阳黄的热重于湿证。因平素嗜酒，损脾胃运化，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，发为黄疸。湿热熏蒸，胆汁排泄失常，泛滥肌肤则目黄、身黄。下渗膀胱则小便短少而黄。热为阳邪，“阳主明”，故黄色鲜明。热盛津伤则便秘。胃失和降则恶心呕吐、纳呆。湿热阻于肝胆，疏泄不利，气滞血瘀，则胁部胀满拒按。舌苔黄腻，脉弦数，为湿热困遏脾胃，壅阻肝胆之征象。治法I清热利湿，通腑化瘀。方药，茵陈蒿汤加减6 .病史：患高血压病6年，近4年来经常反复头痛头胀，伴眩晕，心烦易怒，胁痛不适,

7、失眠多梦，口苦，舌质红，苔薄黄，脉沉弦有力。诊断，头痛（肝阳上亢分析*肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，循经上扰清空，故头痛头胀，伴眩晕。胁为肝之分野，肝郁胁络失和则胁痛。肝阳上扰心神，故心烦易怒，失眠多梦。脉沉弦有力为肝阳上亢之征，肝与胆相表里，肝郁化火，肝火上炎，胆气上逆则口苦。火盛则舌红苔薄黄。治法，平肝潜阳。方药，天麻钩藤饮加减7 .病史：9年前因吃隔夜置于冰箱中之冷盘食物后，出现大便澹烂，日解36次，无粘液血便，后经某医院诊为“肠炎”而服“氟哌酸”“蕾香正气水”等治疗后，症状有所缓解，但未能根治，梢因饮食油腻而常反复出现上症。一周前因进食油条半截后又出现解稀烂便，日解3次，为了要求中医药

8、治疗而来就诊。现症见：大便油薄，夹有不消化食物，食少腹胀,乏力气短，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。诊断,泄泻（脾胃虚弱证）分析I根据患者解稀烂便，日解3次，无粘液脓血的临床表现，故诊断为泄泻病证。因患者有解稀烂便反复U年的病史，此次又因稍进油赋品而出现解稀烂便，大便澹薄，夹有不消化食物，食少腹胀，乏力气短，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。此乃属脾虚之证。由于脾气虚弱，清气不升，运化无权，水谷水湿不化，故大便滤薄夹有不消化食物。进食油腻之品或饮食不慎，难以运化，复受其伤，故大便次数增多。病本于虚，故迁延反复，日久不愈。脾胃亏虚，化源不充，故食少腹胀，面色萎黄，乏力气短。舌淡苔薄，脉细弱均为脾胃虚弱之征

9、。治法，健脾益气化湿止泻方药，参苓白术散加减8 .病史：有高血压病史十余年,平时喜辛辣煎炒之品味及甜食,不爱运动。自诉四月前初因咳嗽，高烧，半个月，经治疗后咳嗽，发烧基本痊愈，但却逐渐出现烦渴多饮，日饮水量达4000m1左右，口干舌燥,尿频量多,舌边尖红,苔薄黄干,脉洪数。诊断I消渴（上消一肺热津伤）分析，因嗜食辛辣甜食，体内燥热偏盛，复感热邪后燥热愈盛，肺受燥热所伤，津液不能敷布而直趋下行，故尿频量多：肺不布津，加之燥热伤津，故烦渴多饮，口干舌燥；舌边尖红，苔薄黄干，脉洪数为上焦燥热内盛之象。治法I清热润肺,生津止渴。方药，消渴方加减9 .病史：平时身体较瘦,常自服补药。半年来午后及夜间发热

10、，（T37.337.9度），心烦少寐,两漱潮红,不欲近衣,经常盗汗，口干咽燥,手足心热,尿短赤,大便干结，曾到医院多次检查，除外结核病,舌质红,苔少干,脉细数。诊断,内伤发热（阴虚发热）分析,素体阴虚，过用温补之品致阴精亏损，阴虚则阳盛，水不制火，阳气偏盛而引起发热，不欲近衣，口干咽燥，尿短赤，大便干结；以病在阴分，故午后及夜间发热，手足心热；虚火扰动心神，故心烦少寐：虚火上炎则两颗潮红：入睡后阳入阴分则虚火更甚，扰动阴津，故盗汗：舌质红，苔少干，脉细数为阴虚内热之象。治法：滋阴清热。10 .病史：平时喜食肥甘厚味,嗜酒,形体较肥胖，有高脂血症及高血压病史已三年。2001年12月中旬就诊。自叙

11、昨天中午突然出现左胸部闷痛,持续约1分钟自行缓解,但于昨天下手、晚上及今晨分别再次发作三次,伴气短,倦怠乏力,纳呆便滤,恶心,咯吐痰涎,苔白腻,脉滑。诊断：胸痹（痰浊闭阻证）分析，饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸，清阳不展，心脉痹阻，故左胸部闷痛而气短；痰浊困脾，脾失健运，故咯吐痰涎，倦怠乏力，纳呆便谑，恶心；苔白腻，脉滑为痰浊内阻之象。治法:，通阳泄浊,豁痰宣脾方药,括篓短白半夏汤加减I1病史：平素喜食肥甘厚味及辛辣煎炒之品，不慎受邪之后出现发热恶寒，自服维C银翘片2天后，身热转甚,壮热不寒,胸痛胸满,咳吐浊痰,色黄浊,有腥臭味,伴汗出烦躁,咳嗽气急，口干咽燥,舌红,苔黄腻,

12、脉滑数。诊断：肺痈（成痈期）分析，感受外邪，入里化热，加之平素嗜食辛辣厚味，体内痰热偏盛，内外合邪，熏灼于肺，热壅血瘀，蕴毒成病，肺气不利，则咳嗽气急，胸痛胸满，咳吐浊痰，色黄浊，有腥臭味；热毒内盛，蒸迫津液，故壮热不寒，汗出烦躁；灼伤阴津，故口干咽燥：舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热蕴结之象。治法，清肺化痰消痈.方药，千金苇茎汤合如金解毒散加减12 .病史：患者素体虚弱，半年来自觉心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,伴面色苍白，形寒肢冷,舌淡胖,舌苔白，脉弱无力。诊断，心悸（心阳不振）分析，禀赋不足，素体虚弱，心阳不足，心失温养故心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；血运迟缓，肢体失于温煦，故面色苍白，形寒肢冷

13、：舌淡胖，舌苔白，脉弱无力为阳虚不振之象。治法I温补心阳，安神定悸。方药I桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减13 .病史：自诉四肢关节疼痛反复发作十余年，加重一个月，症见肢体多个关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、晨起僵硬、棱状变形，四肢肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，疼痛夜甚，遇寒冷加重，舌暗红，脉细涩。诊断*痹证（痰淤痹阻证）分析，久居水上，感受寒湿，日久则损伤阳气，壅滞经络，阻滞气血，故肢体多个关节疼痛；久病入络，寒湿痰瘀互结而不散，故关节肿大、晨起僵硬、棱状变形；筋脉失养，故四肢肌肉萎缩：寒湿为阴邪，其性凝滞收引，故筋脉拘紧，关节曲伸不利，疼痛夜甚，遇寒冷加重；舌暗红，脉细涩为气滞血瘀之征。治法I化痰行

14、淤,益痹通络.方药，双合汤加减14 .病史：患者颈部两旁出现结块，按之硬，经久不消，胸闷，纳差，舌暗紫，苔白腻,脉弦。诊断8樱病（痰结瘀血）分析,气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久血脉凝滞，气、痰、瘀凝结颈部，故肿块硬，经久不消,气郁痰阻，脾失健运，故胸闷纳差。舌暗紫，苔白底，脉弦，均为痰结瘀血之象。治法，理气活血，化痰消瘦方药,海藻玉壶汤15 .病史：患者有四十年吸烟史，十年前就诊断为慢性支气管炎，肺气肿，肿心病，病情反复发作，冬季病情较重。一月来患者喘促气短，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳嗽而失禁，面青肢冷，舌淡苔白，脉沉弱。诊断*喘证（虚喘-肾气虚）分析，年高久病，肺肾俱虚，肾

15、不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔，发为喘促气短，呼多吸少，动则喘甚，气不得续；下元亏虚，根本不固，故小便常因咳嗽而失禁；形体失于温养，则面青肢冷：舌淡苔白，脉沉弱为肾气虚之象。治法：补肾纳气。方药,金匮肾气丸合参蛤散加减16 .病史：患者一周前到北京旅游，归来即感身热恶风，微咳，二日后咳嗽加剧，咳甚胸痛，痰少而粘，不易咯出，时带血丝，鼻燥咽干，舌尖红少津，苔薄，脉细数。诊断，咳嗽（风燥伤肺）分析，风燥犯肺，肺失清润，故咳嗽，咳甚胸痛，痰少而粘，不易咯出：燥邪伤络，则痰中时带血丝;燥胜则干，故鼻燥咽干：舌尖红少津，苔薄，脉细数为燥邪侵袭上焦之征。治法，疏风清肺，润燥止咳方药，桑杏汤加味17 .病

16、史：剧烈运动之后汗出当风，次日出现鼻咽痒，轻微流清涕，未治疗，3天后鼻涕变稠，继而发热，微恶风寒，汗出口干，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌质红，苔簿黄，脉浮数。诊断，感冒（风热证）分析I感受风寒，郁而化热，邪热犯于肺卫，卫表失和，则发热，汗出，微恶风寒；风热上受，肺失宣肃则鼻塞浊涕，咳嗽痰稠，咽喉瘩痛；热伤津液，故口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数为风热袭表之象。治法I辛凉解表，宣肺清热方药，银翘散加减18 .病史：五年前冬受寒后发病，以后每遇天冷则反夏发作,三天前淋雨后出现呼吸急促,胸满憋闷,喉中漉漉如水鸡声,轻咳,咯痰色白粘而不爽，口不渴,舌淡苔白滑,脉浮紧。诊断I喙病（发作期-寒哮）分析，寒痰留伏于肺，为外邪所触发，以致痰