石狮市残疾人住院补助申请审批表.docx

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石狮市残疾人住院补助申请审批表IT11h2hT77T申请人姓名1出生年月家庭人口家庭住址镇（街道）村（社区居）委会号手机号码：残疾证号开户银行银行卡（账）号银行卡户名家庭成员情况姓名称谓出生年月健康状况工作单位、职业及月收入家庭类别低保家庭（）低收入家庭（）其他（）残疾类别及等级肢体残疾级；口听力残疾级；口语言残疾级；口视力残疾级；精神残疾级；口智力残疾级；口多重残疾级。费用情况患病病种住院（特殊门诊）医疗期间年月日至年月日医疗（票据）总费用金额元。个人或监护人申请本人同意接受村（社区居）委会及各级残联部门对本人家庭收入、实际生活、病情等情况进行调查核实，提供材料如有不实，愿承担相应法律责任。申请人（签章）：申请日期：年月日附件材料情况初审意见村(社区居)委会经办人（签章）：（公章）日期：年月日镇(街道)残联部门审核意见经办人（签章）：（公章）日期：年月日审批意见石狮市残联同意补助元经办人：理事长（签章）：（公章）日期：年月日