2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展.docx

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1、2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展随着越来越多临床循证证据的公布，导管消融术已成为心房颤动的一线治疗方案。2023年ESC房颤管理指南以及2023年心房颤动诊断和治疗中国指南中对于导管消融内容做出了更加详尽、客观的评价，导管消融术的适应证也得以进一步扩大。导管消融目前房颤节律控制的重要临床治疗手段通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比抗心律失常药物，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于抗心律失常药物。2016ESC房颤指南对于抗心律失常药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者

2、，导管消融的推荐强度仅为Ha,证据等级仅为Co2023ESC房颤管理指南中提示，导管消融的适应证范围得到了进一步扩大：导管消融是药物治疗失败的持续性房颤无复发危险因素患者和经患者同意的阵发或持续性房颤合EF降低心衰的I类推荐治疗策略，证据等级提升为A或B。但基于当前CABANA研究及CAST1E-Af研究的结果，房颤导管消融的适应证仍主要在于改善房颤相关症状。同时，2023ES指南将复发因素作为患者是否应导管消融的重要参考依据，并强调了针对房颤危险因素进行综合管理的重要性。不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类抗心律失常要治疗前，导管消融可作为一线治疗（Ua,A）;

3、合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（b,C）。房颤合并心衰患者行导管消融会有明显临床获益房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在。房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的12倍,心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍。随着各项大型研究的结果公布，针对心衰合并房颤患者治疗策略的临床优化更是得到学术界的广泛重视。CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。CAST1E-AF研究显示，对于1VEF35%且安装置入型心律转复除颤器

4、或具有除颤功能的心脏再同步化治疗的房颤患者，导管消融能够显著减少全因死亡与心衰恶化住院的复合终点。一项纳入了7项RCT的荟萃分析显示，对于房颤合并心衰患者，导管消融相比室率控制策略可降低全因死亡率与再住院率，增加窦性心律维持率，改善心功能和生活质量。房颤合并HFrEF患者行导管消融恢复窦性心律后左心室功能及纤维化程度明显改善。对于房颤导致心衰的患者，行导管消融可能会更大程度地改善左心室功能及预后。因此，2023ESC房颤管理指南中提示，房颤伴心衰的患者，导管消融治疗由Ha推荐升级为一线治疗I类推荐。对于房颤合并心衰患者，指南也进行了更细致的区分：高度怀疑心动过速心肌病的患者，无论是否有相关症状

5、，推荐行导管消融以逆转左心室功能障碍（I类推荐，B级证据）；房颤合并射血分数降低的心衰，可考虑行房颤导管消融以提高患者的生存率并降低心衰住院率（a类推荐，B级证据）。导管消融可延缓房颤进展研究证实，导管消融在延缓阵发性房颤向持续性房颤进展方面效果优于抗心律失常药物。恢复窦性心律可以逆转房室腔容积增大，减轻功能性瓣膜反流。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用,应在更加广泛的房颤患者中积极应用。2023ESC房颤管理指南中提示，对具有心血管危险因素的新诊断房颤患者（1年内），应积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略（I,B）;对具有心血管危险因素的新诊断无症状房颤患者（1年内），可积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略（nb,B）。随着房颤综合管理水平的提高,越来越多的房颤患者将得到早期诊断，未来符合早期节律控制治疗范围的患者将成为房颤患者群体的主流。