2023心肌梗死住院后的短期中期和长期死亡率趋势.docx

《2023心肌梗死住院后的短期中期和长期死亡率趋势.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023心肌梗死住院后的短期中期和长期死亡率趋势.docx（5页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023心肌梗死住院后的短期、中期和长期死亡率趋势在过去的15年里，针对急性心肌梗死（AM1）住院患者的新医疗技术和护理质量流程迅速发展。许多进展可能会改善急性和长期死亡率，例如AMI和休克患者的急性再血管化和机械循环支持装置1-3其他进展主要改善急性期存活患者的长期死亡率，如扩大心脏康复服务和二级预防干预以降低胆固醇和血压4-7。先前的研究已经发现，AM1住院患者的短期（即住院）和长期（即长达10年）死亡率都有所降低8-14。然而,这些研究通常探讨一段时间内的累计死亡率，而不是在指定的时间段内死亡率。此外，大多数研究都包括既往AM1患者，其中许多人在急性事件发生前接受了二级预防咨询和药物治疗

2、。因此，在急性期或急性期后立即出现的死亡率改善程度，或者在急性期存活的患者中是否在更长的时间内观察到增量改善，都是未知的。了解这种时间模式有助于指导未来的质量改进工作。例如，如果死亡率下降主要是早期（即在医院或出院后不久），则表明需要更密集的努力来提高AMI患者的长期护理质量。新近一项研究使用了2008年2018年因AMI住院的65岁及以上服务受益人的大量医疗保险费用样本，来检查不同时间段的死亡率趋势：急性期（住院）、急性期后（出院后0-30天）、短期（出院后31天1年）、中期（出院后12年），以及长期（出院后23年）。通过单独考虑每个时期（不包括在随后急期的死亡率评估中在先前时期死亡的患者）

3、，可以更好地了解AM1后死亡率改善的时间。该项研究入选了768084例AM1患者（平均年龄81岁,48%男性，87%白人）中,观察到每个时间段的观察死亡率与预期死亡率下降急性期HR=O.681急性期后（HR=0.72短期期（HR=0.7）和长期（HR=0.77）。有和没有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者都观察到下降15。1研究结果概述和先前文献的扩展在这项关于2008年至2018年服务受益人医疗保险费用的研究中发现，在研究的每个时间段内，从住院期到出院后3年，因AM1住院的患者的观察到的死亡率与预期死亡率在临床上显著降低。急性期和急性期后死亡率下降幅度最大。STEMI和非ST段抬高型心

4、肌梗死（NSTEMI）患者在每个时间段的死亡率都有所下降，尽管总体AMI死亡率趋势与NSTEM1患者的趋势更为相似。上述研究结果表明，护理和质量的创新并不局限于彳不可特定的AMI后时间段或AMI类型，并且通过至少3年的门诊随访似乎很重要。该研究在两个主要方面扩展了先前的文献。首先,最近的文献关注的是短期（如住院或出院后30天）13或长期（如10年）死亡率9,而没有研究在整个研究期间死亡率下降的时间。其次，大多数先前的研究评估了普遍（而非偶发）的AM1死亡率。在这项研究中，检查了多个随访时间段内的死亡率，这些患者可能在AMI后开始接受多种新疗法和其他干预措施。因此，方法提供了跌，证明住院和随访护

5、理的变化是否在特定时间段内影响了死亡率。2医疗治疗和护理质量的进步在过去的15年里，AMI患者的医疗护理和护理质量取得了多项进步1-7,16-21o其中一些有望降低急性和长期死亡率（例如，快速再灌注），而另一些则在随访期间实施，并影响长期死亡率（如心脏康复）。研究发现，住院期间和急性后（出院后030天）的AMI死亡率下降幅度最大,这表明这些进展对早期AMI护理的影响最大。尽管该研究不能评估导致这一发现的具体干预措施，潜在的解释包括早期启动导管室设备的改善,原发性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相对于纤维蛋白溶解（静脉溶栓治疗AMI）的比率增加，以及护理过渡的增强。然而，在出院后3年的一段时间内，

6、AMI的死亡率继续显著降低，这表明长期的预防工作也在AM1死亡率的改善中发挥了重要作用。研究结果还表明，在这些长期努力中可能还有继续改进的空间，例如预先制定和优化二级预防药物的剂量，提高药物依从性，选择戒烟，以及采用心脏健康饮食和锻炼习惯，在研究的所有年份中，短期（31天至1年）的绝对死亡率最高。造成这种情况的原因尚不清楚，但可能包括在急性期后30天缺乏持续的后续护理或失去过渡护理资源（如家访）。未来的研究应该评估这一发现的可能原因，并考虑在这一高死亡率时期采取有针对性的干预措施来改善护理。3STEMI和NSTEMI患者的比较由于该研究队列中有大量的NSTEMI患者，AM1总死亡率的下降与NS

7、TEM1患者中的下降更为相似,这表明NSTEM1患者死亡率的下降可能是AM1总死亡率下降的更大驱动因素。与STEM1患者相比，NSTEM1患者在急性期和急性期后可能经历了更显著的下降，原因包括高灵敏度肌钙蛋白测定早期诊断为AMI、NSTEMI初次PCI的使用增加，以及在有或没有PCI的情况下改善了NSTEMI的医疗管理20-21。发现两组患者的长期死亡率都有所改善，这表明纵向二级预防措施似乎影响了两组病人的死亡率。4死亡率与先前文献的比较上述研究与AMI死亡率趋势的先前文献一致，但扩展了这些文献。先前的研究表明AMI死亡率在相似时间段内从4%到7%的绝对降低。在服务受益人的医疗保险费用中，Kr

8、umho1z等10发现从1995年到2014年，30天死亡率绝对降低了7%到8%;Spatz等口3发现,1999年到2013年，1年死亡率绝对下降了6%到7%o在上述的研究中，从2008年到2018年，作者发现30天死亡率绝对下降5%（住院下降3%,出院后。30天再下降2%）11年死亡率绝对下降9%（出院后30天再下降5%,出院后31天至1年再下降4%）o研究中死亡率趋势的微小差异可能是由研究年份的差异以及所研究的AMI人群的差异来解释的（上述研究的是偶发AM1而KrUmho1Z等和Spatz等包括偶发AMI以及既往AM1患者）。5局限性上述的研究有几个局限性。首先，随着时间的推移，编码的变化

9、，包括从ICD-9转换到ICD-IO,以及合并症的升级编码，可能会随着时间的流逝，使患者看起来病情加重，从而影响作者的死亡率风险调整。为了解决这一风险，作者进行了敏感性分析，在分析中，考虑了每年而不是多年的患者特征，并发现了随着时间的推移类似的死亡率趋势。其次，早期治疗（住院和急性期后）的一些进展可能会影响出院后3年的生存率。作者没有分别研究每项进展对死亡率的影响。第三，缺乏生物标志物等临床数据，这些数据本可以比单独的索赔数据更好地进行风险调整。第四，在上述的分析中，无法区分1型和2型AMI患者，因为2型AMIICD-10代码直到2017年才可用。第五，在研究期间，死亡率下降的速度在某些年份更快，在其他年份则较慢。作者没有评估每个时间段内下降率的潜在差异，上述研究的数据也无法评估这些潜在差异的原因。第六，研究结果可能无法在服务受益人的医疗保险费用之外推广。结论对于2008年至2018年因AM1住院的患者，我们观察到在住院至出院后3年的时间段内死亡率持续下降。在研究的所有时间段以及STEMI和NSTEM1患者的临床显著下降。这些临床结果可能反映了住院护理的改善和出院后AMI门诊护理的进步。参考文献:略