案例讨论：背地性眼震如何转化成向地性眼震？.docx

《案例讨论：背地性眼震如何转化成向地性眼震？.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《案例讨论：背地性眼震如何转化成向地性眼震？.docx（4页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、案例讨论：背地性眼震如何转化成向地性眼震？案例讨论：背地性眼震如何转化成向地性眼震？案例报告：73岁男性。右侧梅尼埃（MD）10年病史。CT和MR1正常。96-2004年间2次经鼓膜注射庆大霉素后MD得到良好控制，再没出现典型MD性的数小时眩晕发作。2006年在床上仰卧左右转头时出现短暂位置性眩晕。电测听右侧平坦型听力丧失大约80dB,左侧正常。温度试验右侧降低，CP约50%o甩头和摇头试验阴性。CVEMP右侧缺失，SVV正常。水平半规管SupineRo11变位试验反应经视频录像记录,过程如下（Vannucchi&Pecci2011）。眼震视频1:从坐位到仰卧位时出现细小左向水平眼震持续2分钟

2、。90度到右侧时出现较强的左向眼震（背地性眼震）。180度从右转到左侧出现较强右向眼震（仍是背地性眼震）。眼震视频2:第2次侧方转动。转向右侧再转到左侧。眼震与上述相同，两侧仍是背地性眼震，似乎在右耳向下一侧时眼震略微强烈一Ihb眼震视频3:第3次侧方转动。转向右侧后出现右向眼震（向地性眼震），眼震从第2次的背地性眼震转变为向地性眼震。再转向左侧后仍旧是右向眼震（背地性眼震），但比前一次转向左侧时的背地性眼震减弱了。眼震视频4:第4次侧方转动。转向右侧后出现右向眼震（向地性眼震）。再转向左侧后出现右向眼震（背地性眼震），随着再次转动背地性眼震再次逐渐减弱。眼震视频5:第5次侧方转动。转向右侧后

3、出现右向眼震（向地性眼震）。再转向左侧3秒后出现很强的左向眼震（向地性眼震）并伴有强烈眩晕和植物神经症状。由于左侧向地性眼震更为强烈，因此诊断为左侧水平半规管BPPVo耳石症的侧别与MD侧别相反。治疗过程：经过5次侧方转动式变位试验，双侧背地性眼震转变为双侧向地性眼震，顶石症转变为管石症。从背地性眼震到向地性眼震的转变需要多次来回侧方转动，整个过程大约40多分钟。作为复位治疗当晚病人向健侧FPP8-10小时。再次复查时眼震和症状均消失。这个案例提供了非常详尽的临床资料和实验室检查资料，值得详细讨论，认识其中的一些现象，对BPPV的临床诊治提供有益借鉴。反复侧方转动类似于反复几次的水平半规管变位

4、实验，最终将顶石症转换为管石症。这样的转换方式不少文献提到过(Natieta1.1998;Casanieta1.2002;Casanieta1.2011)o例如进行SupineRo11变位试验时，可以180度从患侧转到健侧，再缓慢转回正中仰卧位，经过多次反复后发现最初出现背地性眼震的44例顶石症患者中29例转换为向地性眼震的管石症，转化率大约65.8%(Casanieta1.2011),说明可能不少顶石症的耳石是靠近或疏松粘附于崎顶的。如果反复多次翻转后仍持续呈背地性眼震而不能转换者，可能就是附着较紧的顶石症了(Ba1oheta1.1995;Casanieta1.2011)o对于这些顶石症复位

5、困难大一些，可能需要尝试一些更有效的方法才能将其转换为管石症。一些靠近崎顶或者附着不紧的耳石，通过反复侧方转动可能就把耳石游离出来，转换成管石症了。因此确认是否为恒定性的背地性眼震对于诊断水平半规管BPPV的类型很重要。2015年ICVD版BPPV诊断标准也提到了这个问题(vonBreverneta1.2015)o2015年ICVD版BPPV诊断标准在讨论了水平半规管管石症和顶石症时特别提到前臂管石症的问题。如果耳石位于水平半规管长臂的前部,SupineRo11变位试验时即可出现向地性眼震也可以出现背地性眼震，取决于耳石在前臂的位置以及重力方向等因素。当耳石位于水平半规管前部(靠近崎顶)时可能

6、出现如下情况：当仰卧翻转朝向健耳时，耳石可能向前滚或进入崎顶，导致一过性或持久的背地性水平性位置性眼震。当仰卧翻转试验朝向患耳时则诱发一过性背地性水平位置性眼震。可以在这些病人观察到从背地性朝向地性位置性眼震的转化。因此需要在多次变位试验出现持续恒定性水平性位置性眼震才确定是顶石症。而经过多次变位试验也把那些靠近但附着不紧的顶石症转换为管石症了，有利于下一步的复位治疗。那么经过反复侧方转动将背地性眼震转换为向地性眼震的机制是什么呢？根据现象讨论和推测病理机制可能有以下几点值得参考。耳石在半规管的不同位置。耳石位于水平管后臂产生管石症，耳石位于崎顶产生顶石症，顶石症时耳石可以附着在崎顶两侧：半规

7、管侧(长臂侧)和椭圆囊侧(短臂侧)。耳石位于水平管前臂侧可产生背地性眼震也可产生向地性眼震。耳石在半规管内的重力移动方向。后臂管石症：耳石在侧方转动时向壶腹方向移动产生兴奋性放电导致向地性眼震。崎顶结石：耳石在侧方移动时向离壶腹方向移动产出抑制性放电导致背地性眼震。前臂管石症：耳石在侧方转动时即可向壶腹方向移动也可向离壶腹方向移动。背地性眼震朝向地性眼震的转换。1）常见于前臂管石症。水平管的前部是从壶腹部移行过来的，因此平行延伸一段后才转折朝后形成半圆使另一端与椭圆囊相连接。这个平行移行部向后的转折点是大概的分界（没有确切的解剖分解标志），由此分成前臂和后臂。耳石从前臂向后臂移动产生背地性眼震

8、，而从后臂向前臂移动或者从前臂向崎顶移动产生向地性眼震。2）也可见于顶石症，特别是粘附不紧的顶石症。长臂侧顶石症多于短臂侧顶石症。长臂侧顶石症的耳石若从靖顶脱落变成游离耳石，则可转变成前臂结石。短臂侧顶石症脱落后游离可直接回到椭圆囊或前庭部位，但临床这样案例报告很少。这个案例在第3次侧方翻转时首先在T则出现向地性眼震，而另一侧仍旧是背地性眼震。这说明经过两次侧方翻转已经有一部分耳石游离出来了甚至到了后臂，但还有一部分耳石没有完全游离出来仍在靠近崎顶或前臂部位，转动时产生离壶腹方向运动。当最终耳石全部游离出来到了后臂另一侧也变成较强的向地性眼震。整个过程说明本案例的耳石是靠近崎顶或者粘附不很紧，存在着顶石症和前臂管石症两种可能。经多次水平侧方翻转最终耳石脱落进而停留在后臂，由于卧位时后臂位置比较低。再次翻转时耳石由后臂向壶腹方向移动形成了典型的向地性眼震。最后经后臂管石症复位治愈。综上所述，在变位试验反复侧方翻身以及复位的过程中注意观察眼震十分重要。尤其是在复位过程中，如果注意到眼震的变化，例如从背地性眼震转换为向地性眼震，应及时顺应变化，按照前臂耳石或者后臂耳石继续复位。