烟台市工伤职工旧伤复发就医申请表.docx

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烟台市工伤职工旧伤复发就医申请表单位名称：联系电话:姓名性别出生年月社会保障号工伤部位工伤认定书号伤残等级就医医院就医类别门诊口住院口起始时间旧伤复发情况医师：（签字）（医保办章）年月日用人单位意见：（章）年月日社会保险经办机构意见：（章）年月日注：1.此表仅供工伤职工旧伤复发就医使用，用药及诊疗项目仅限工伤部位，且在工伤保险“三个目录”范围内。2.在职职工须填写用人单位意见和盖章，退休职工无须填写用人单位意见和盖章。