贵州省省本级贵阳贵安统筹区按病种分值付费DIP特病单议经办规程暂行征求意见稿.docx

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1、附件3贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（DIP）特病单议经办规程（暂行）（征求意见稿）为鼓励医院收治疑难、危重、复杂病例，支持医院发展新技术，规范按病种分值付费（D1P）特病单议的申请，保证特病认定的公平性、科学性、合理性，根据国家医疗保障按病种分值付费（D1P）技术规范贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（D1P）结算办法（暂行）贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（D1P）经办规程（暂行）等有关规定，结合实际，制定本规程。第一条特病单议是在D1P医保支付方式改革中，对费用离散度较高等特殊病例通过专家集体评议、医保经办机构审核等方式重新核定特殊病例分值，最终形成医保和定

2、点医疗机构协商统一的病种分值结果。第二条本规程适用于贵州省省本级、贵阳贵安统筹区纳入D1P付费结算管理的定点医疗机构。第三条特病单议工作要坚持标准统一、程序严格，公平、公开、公正原则，引导定点医疗机构合理诊疗，控制医疗费用不合理增长，对医院合规病例进行支付补偿，确保医保基金平稳运行。第四条医保经办机构负责组织开展特病单议工作，制定工作方案，组织定点医疗机构、特病单议专家组开展集体评审。定点医疗机构需要向医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料。参与特病单议的专家需配合医保经办机构做好相关工作。必要时可邀请第三方服务机构负责提供特病单议工作的技术支持。第五条符合下列情形之一的病例，定点医疗机构可

3、向医保经办机构提出特病单议申请：（一）住院天数大于该定点医疗机构当年度平均住院天数5倍以上的病例；（-）实际医疗总费用达到同级别定点医疗机构病种次均住院费用5倍及以上的病例；（三）监护病房床位使用天数不小于该病例住院床位使用总天数60%的病例；（四）运用创新医疗技术（指3年内获得国家、省自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或者治疗手段）的病例；（五）运用经国家、省、市卫生健康行政部门评审认定并公布的临床高新技术、临床重大技术或者临床特色技术的病例；（六）定点医疗机构开展合理合规诊疗下，因患者个体差异性、疾病复杂性等因素导致高额费用的病例。第六条特病单议工作原则上每自然年度开展一次，

4、各定点医疗机构可在每自然年度第一季度内向医保经办机构提出申请，填写贵州省省本级贵阳贵安统筹区医疗保障定点医疗机构按D1P付费特病单议病例申请表，由医保经办机构组织开展实施评审，原则上次年DIP费用清算前应完成上一自然年度周期特病单议评审。第七条申请特病单议的病例数各定点医疗机构可按照本年度DIP拨付数据进行筛选，向医保经办机构提出特病单议的申请。特病单议的病例数原则上不超过定点医疗机构本年度出院病例总例数的0.1%。定点医疗机构应每月查看病例分组及拨付结果，对符合申请特病单议情形的特殊病例进行记录，在开展年度特病单议工作时向医保经办机构提交特病单议申请，超出申请时间定点医疗机构未申请特病单议的

5、，视为定点医疗机构放弃特病单议，医保经办机构不再受理特病单议申请。医保经办机构抽取相应专家对定点医疗机构提交的特病单议病例进行集体评审。意见不一致的病例，可发起进一步会审。专家集体评审结束后，须书面签字确认评审结果。医保经办机构根据专家集体评审意见，经综合评议后，形成评审结论并进行公示。第八条医保经办机构可对评审专家意见进行抽查复核，确认评审专家的评审结论，以保证评审结果的权威性。第九条特病单议评审结果分为符合特病单议和不符合特病单议的病例。对符合特病单议的病例重新核定分值，不再纳入费用偏差病例等计算，年终清算时按特病单议病例拨付;对不符合特病单议的病例，仍按DIP结算办法付费，原则上不再接受

6、申诉。第十条评审完成后，医保经办机构应将结果及时通知定点医疗机构，对违规违约行为依据协议进行处理。第十一条本规程自发布之日起施行，由贵州省医保事务中心、贵阳市医疗保障局负责解释。未尽事宜按相关文件执行。附件：1.贵州省本级贵阳贵安统筹区医疗保障定点医疗机构按DIP付费特病单议病例申请表2.贵州省本级贵阳贵安统筹区医疗保障定点医疗机构按DIP付费特病单议审核表附件1贵州省省本级贵阳贵安统筹区医疗保障定点医疗机构按DIP付费特病单议病例申请表序号申报特病单议病例类型医保结算清单单据号参保患者姓名参保患者身份证号D1P分组结果主要诊断编码主诊断名称其他诊断编码其他诊断名称主手术编码主手术名称其他手术

7、编码其他手术名称住院时长医疗总费用（元）统筹支付金额（元）DIP支付金额（元）定点医疗机构名称出院科室病案号123附件2贵州省省本级贵阳贵安统筹区医疗保障定点医疗机构按DIP付费特病单议审核表参保患者姓名住院号参保患者身份证号码医保结算清单据号定点医疗机构名称定点医疗机构编码出院科室住院时间主要诊断名称主要手术名称主要诊断编码主要手术编码分组编码重症监护时间医疗总费用（元）DIP支付金额（元）统筹支付金额（元）申报特病单议病例类型申请理由：定点医疗机构盖章：年月日专家审核意见主诊断是否正确是否主手术是否正确是否分组是否正确是否是否符合特病单议申述类型是否是否存在违规违约行为违规违约内容违规违约

8、金额（元）其他说明：专家组长签字专家成员签字经办机构初审人员签字经办机构复审人员签字经办机构主要负责人签字医保经办机构盖章：年月日注：申诉病例类型说明。（一）住院天数大于该定点医疗机构当年度平均住院天数5倍以上的病例；（二）病例实际医疗费达到同级别病种次均住院费用5倍及以上的病例；（三）监护病房床位使用天数不小于该病例住院床位使用总天数的60%的病例；（四）运用创新医疗技术（指3年内获得国家、省自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或者治疗手段）的病例；（五）运用经国家、省、市卫生健康行政部门评审认定并公布的临床高新技术、临床重大技术或者临床特色技术的病例；（六）在定点医疗机构合理合规诊疗下，因患者个体差异性、疾病复杂性等因素导致高额费用的病例。