医疗工伤女工生育保险科业务流程.docx

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1、医疗工伤女工生育保险科业务一、办事事项（一）城镇职工、城乡居民医疗保险参保人员住院业务办理（二）城镇职工、城乡居民异地安置人员业务办理（三）城乡居民新生儿参保业务办理（四）城镇职工、城乡居民特殊疾病门诊及重特大疾病业务办（五）医药机构申请办理医保业务流程（六）城镇职工、城乡居民医疗待遇审核结算业务办理（七）女工生育保险待遇审核结算业务流程（A）工伤保险申报及审批业务办理（九）工伤保险待遇申领及费用核算业务办理（十）工伤保险长期待遇领取人员生存认证业务办理（十一）社会保障卡使用过程中的常见问题二、办事指南（一）城镇职工、城乡居民医疗保险参保人员住院业务办理受理范围：城镇职工、城乡居民参保人员。办

2、理事项：统筹范围内（洛阳市范围内）定点医疗机构住院：1、已领取并成功激活社会保障卡；2、持本人社会保障卡在定点医疗机构直接办理住院手续；3、出院直接结算。统筹范围外可直接结算定点医疗机构住院：1、已领取并成功激活社会保障卡；2、本人或家属持参保人身份证、社会保障卡（已正常激活使用）和住院证（或诊断证明）及时到我县可办理外转手续的定点医院（孟津县人民医院、孟津县中医院）开具河南省基本医疗保险转诊单；3、持相关资料到我中心医保科业务大厅办理异地就医审批手续；4、医保科工作人员核实相关信息后，办理网上审批手续；5、持参保人身份证、社会保障卡、河南省基本医疗保险转诊单到所住医院办理手续；6、出院在医院

3、直接结算。非定点医疗机构或不能进行直接结算的医疗机构住院：1、住院三天内，本人或家属持参保人身份证、社会保障卡和住院证到我中心医保科业务大厅办理住院审批备案手续；2、所住医院办理相关手续；3、出院时，医疗费用暂由个人垫付；4、出院后，待资料齐全后交回县社保中心办理医疗费用审核结算。社保中心医保科：0379-67926501社保中心医保科服务大厅：0379-67926001（二）城镇职工、城乡居民异地安置人员业务办理受理范围：1、回原籍或被单位长期派驻外地（一年以上）的参保职工；2、随子女生活需到外地长期居住的参保人员。办理流程：1、领取并激活本人社会保障卡（已实际刷卡使用）；2、社保中心医保科

4、服务大厅领取河南省基本医疗保险异地就医登记备案表；3、选择三家居住地医保定点医院作为本人的就医医院（至少要选择一家具备联网结算条件的医院）；4、按要求填写河南省基本医疗保险异地就医登记备案表一式两份；5、携带异地就医登记备案表、社会保障卡一卡通原件到社保中心医保科业务大厅办理异地安置手续。办理时限：即时具备联网结算条件的医院，住院可直接结算；非联网结算医院,相关费用需暂由个人垫付，待资料齐全后，交县社保中心医保科办理审核结算。（三）城乡居民新生儿参保业务办理受理范围：出生三个内，并已办理户籍登记手续的新生儿所需资料：1、新生儿父或母身份证、社会保障卡原件及复印件；2、户口本原件及复印件（户口本

5、首页与新生儿当页复印在一张上）；3、新生儿出生医学证明原件及复印件。办理流程：1、新生儿父或母持上述材料到县社保中心医保科服务大厅办理新生儿参保登记手续；2、参保登记手续办理完毕后，至民丰村镇银行城关支行办理社会保障卡信息登记。办理时限：即时新生儿出生，未按规定时限（出生三个月内）及时办理户籍登记及参保登记手续的，出生当年无法享受城乡居民医疗保险待遇。新生儿父母不是我市参保人员的，办理参保登记后，需到地税大厅缴纳当年医疗保险金，方可享受城乡居民医疗保险待遇。（四）城镇职工、城乡居民特殊疾病门诊及重特大疾病业务办理受理范围：城镇职工、城乡居民参保人员。办理事项：集中认定的特殊疾病门诊业务办理：集

6、中认定的病种范围：1、糖尿病并发症（糖眼、糖肾、糖皮肤、糖神经）；2、II度以上心衰；3、慢阻肺；4、肝硬化失代偿；5、自身免疫性肝炎；6、肾脏疾病（肾病综合症、慢性肾小球肾炎）；7、慢性肾衰的非透析治疗；8、免疫风湿类疾病（包括：系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、系统性硬化症、多发性肌炎、类风湿关节炎、原发性干燥综合征）；9、丙肝；10、高血压病HI期；11、帕金森综合症。办理流程：1参保人员持本人身份证（原件与复印件）、社会保障卡、1寸照片1张于每季度末的5号前到社保中心医保科服务大厅办理特殊疾病门诊鉴定申请手续；2、每季度末的10号前，医保科工作人员将申请鉴定名册资料传递至特殊门诊鉴定医院，

7、并安排鉴定日期；3、电话告知参保人员具体鉴定时间；4、社保中心领取鉴定结果，办理特殊疾病门诊卡；5、电话通知参保人员领取特殊门诊卡。办理时限：鉴定工作每季度一次，分别在每年的3月、6月、9月、12月的月中旬开展。非集中认定的特殊疾病门诊业务办理：非集中认定病种范围：1、恶性肿瘤放化疗；2、器官移植术后；3、精神病（精神分裂症、中重度抑郁症、重症难治性强迫症）；4、眼底出血激光治疗；5、动脉支架置入术后；6、白内障；7、脑垂体瘤；8、甲状腺功能减退。办理流程：1、参保人员持本人身份证、社会保障卡、确诊病历（或门诊病历）、住院发票（原件与复印件）、出院证（原件与复印件）、1寸照片2张到社保中心医保

8、科服务大厅办理特殊疾病门诊申请手续；2、填写特殊门诊申请表；3、医保科工作人员复核相关资料，登记备案；4、医保科安排专家进行特殊门诊认定；5、医保科工作人员对符合标准人员办理特殊疾病门诊卡；电话通知参保人员领取特殊门诊卡。办理时限：每月一次。重特大疾病业务办理：住院病种范围：（1）儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组（18岁以下内科治疗）；（2）儿童急性早幼粒细胞白血病（18岁以下内科治疗）；（3）儿童先天性房间隔缺损（18岁以下手术和介入治疗）；（4）儿童先天性室间隔缺损（18岁以下手术和介入治疗）；（5）儿童先天性动脉导管未闭（18岁以下手术和介入治疗）；（6）儿童先天性肺动脉瓣狭窄（18

9、岁以下手术和介入治疗）；（7）完全型心内膜垫缺损（18岁以下手术治疗）；（8）部分型心内膜垫缺损（18岁以下手术治疗）；（9）主动脉缩窄（18岁以下手术治疗）；（10）法乐氏四联症（18岁以下手术治疗）；（H）房间隔缺损合并室间隔缺损（18岁以下手术治疗）；（12）室间隔缺损合并右室流出道狭窄（18岁以下手术治疗）；（13）室间隔缺损合并动脉导管未闭（18岁以下手术治疗）；（14）室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄（18岁以下手术治疗）；（15）房、室间隔缺损合并动脉导管未闭（18岁以下手术治疗）；（16）唇裂（手术治疗）；（17）腭裂（手术治疗）；（18）乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃

10、癌、结肠癌、直肠癌（手术治疗）；（19）急性心肌梗塞（溶栓和介入住院治疗）；（20）重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症的内科治疗）；（21）耐多药肺结（内科治疗）；（22）双侧重度感音性耳聋（18岁以下人工耳蜗植入术）；（23）尿道下裂（18岁以下的手术治疗）；（24）先天性幽门肥厚性狭窄（新生儿3个月以下的手术治疗）；（25）发育性髓脱位（2-8岁的手术治疗）；（26）脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出（18岁以下手术治疗）门诊病种范围：（1）终末期肾病（包含门诊血液透析和腹膜透析）;（2）血友病（凝血因子治疗）；（3）慢性粒细胞白血病（门诊酪氨酸激

11、酶抑制剂治疗）；（4）I型糖尿病（门诊胰岛素治疗）；（5）甲亢；（6）耐多药肺结核；（7）再生障碍性贫血；（8）苯丙酮尿症（18岁以下的门诊治疗）（9）非小细胞肺癌；（10）胃肠间质瘤。业务办理流程：1、参保人员经医疗机构确诊，符合重特大疾病住院或门诊救治条件的，凭诊断证明或检查报告单到社保中心医保科服务大厅提出申请；2、医保科工作人员复核相关资料，审核确认后填写重特大疾病医疗保障登记备案表；3、参保人员持身份证、社会保障卡、重特大疾病医疗保障登记备案表到定点医疗机构办理手续，享受相关待遇。办理时限：即时上年度已经确认符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件且仍需继续救治的参保人员，每年年初需到参保

12、地医保经办机构填写重特大疾病医疗保障登记备案表，办理延期手续。（五）医药机构申请办理医保业务流程受理范围：医院、社区门诊部、零售药店认定流程：1、医院、社区门诊部、零售药店提出书面申请；2、到社保中心医保科登记备案，领取申请书；3、申请业务的医院、门诊部需提供医疗机构执业许可证副本原件及正、副本复印件，医疗机构等级证明，执业医师、执业护士、执业药师等注册证明相关材料的原件及复印件，大型设备清单，房产证明或租赁合同和平面布局图等相关资料的原件和复印件，主管行政部门出具的无重大事故书面说明，体现上年度业务收支及服务量等的报表或表格,医护人员花名册,单位缴纳社会保险缴费凭证,银行开户许可证；4、申请

13、业务的药店需提供药品经营许可证和营业执照副本原件及正、副本复印件，GSP认证原件及复印件，药师执业证书和注册证原件及复印件，产权证明或任凭合同及平面布局图，主管行政部门出具的无重大事故书面说明，法人和负责人身份证明，从业人员花名册,单位参加社会保险缴赛凭证,银行开户许可证（建行）；5、组织实地验收，提出意见；6、整改结束后复审；7、签订医疗服务协议；8、联系软件公司，计算机联网。办理时限：每年两次，上、下半年各一次。社保中心医保科：0379-67926501社保中心医保科服务大厅:0379-67926001（六）城镇职工、城乡居民医疗待遇审核结算业务办理受理范围：城镇职工、城乡居民参保人员。办

14、理事项及所需资料：城镇职工、城乡居民非定点医疗机构或不能直接结算的医疗机构住院医疗费审核结算。所需资料：1、参保人员提供就医时社保中心医保科的审批手续（急诊住院的还需提供医疗机构出具的证明），异地安置人员提供经备案的异地就医登记备案表；2、加盖印章的正规住院发票原件（门诊发票不予受理）；3、出院证或住院诊断证明；4、住院费用总清单（加盖医院印章）；5、住院病历复印件（含医嘱、大型检查报告单）；6、医院等级证明；6、身份证（18岁以下未成年人提供户口本及监护人身份证）与社会保障卡或银行卡（建行）复印件。城镇职工、城乡居民特殊门诊医疗费审核结算。所需资料：1、特殊门诊卡原件及复印件；2、符合规定的

15、门诊发票（加盖印章）；3、门诊处方；4、本人身份证与社会保障卡或银行卡（建行）复印件。住院及特殊门诊赛用审核结算流程：1、参保人员携带上述所需材料到社保中心医保科服务大厅递交材料，办理结算手续；2、医保科工作人员核实参保身份、复核相关资料；3、医保工作人员核算相关医疗费用；4、制定支付计划；5、复核支付计划；6、复核无误后，相关业务科室经办人、负责人、主管领导、领导签字；7、相关待遇表册及资料移交中心基金财务科复核；8、银行进行代发手续。报销时限：单据送达我中心的次月25日，请持社会保障卡或银行卡查询到帐情况。社保中心医保科：0379-67926501社保中心医保科服务大厅：0379-67926001（七）女工生育保险待遇审核结算业务流程受理范围：女工生育保险参保人员所需资料：1、由单位或个人提供经单位签批的生育保险待遇申报表；2、加盖印章的正规住院发票原件；3、出院证；4、总费用总清单（加盖印章）；5、病历复印件（含手术记录）；7、结婚证原件及复印件；8、准生证原件及复印件；9、出