关于脑卒中后遗症康复治疗典型病例分析报告2.docx

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1、案例分析与讨论题目：关于脑卒中后遗症康复治疗典型病例分析报告组数组员专业上课时间班级康复患者的疾病情况姓名性别年龄职业现居住地临床诊断王某某女51会计上海市脑出血后遗症病人入院康复评定结果主诉：2023年8月3日晚在家做家务，突感头晕跌倒在地，不省人事，家人急送往遵义市第一人民医院神经外科，确诊为脑出血。经15天治疗待病情稳定后，于8月17日转入康复科进行康复治疗。康复评定结果如下：患者现已意识清醒，精神状况稍差，右侧偏瘫，伴BroCa失语。运动功能评定：BrUnnStrOn1偏瘫运动功能评定：手指一级，迟缓、无随意运动；上肢二级：开始出现痉挛、联合运动及轻微的屈曲共同运动；下肢三级，屈肌协同

2、运动、伸肌协同运动。日常生活活动能力（AD1）评定：BartheI指数评分20分，其中大便能控制10分，小便偶尔失禁5分，转移需要大量帮助5分，其余均不得分。感觉功能评定：患侧（右）浅感觉较健侧减退，对较强的刺激才能感知。疼痛评定：VAS疼痛评分5分，右侧肩关节周围疼痛。被动关节活动范围评定（右侧）：被动关节活动范围评定（右侧）：肩关节：前屈0T35度，后伸0-60度，内旋0-50度，外旋0-45度，水平外展0-65度，水平内收OToO度；肘关节：屈曲0T20度；毓关节：屈曲0-85度，外展0-30度，内收0-20度；膝关节屈曲0-90度关键肌肌力评定（右侧）：肩关节：前屈肌群肌力2级，后伸肌

3、群肌力1级，外展肌群肌力1级，内收肌群肌力2级；肘关节：屈曲肌群肌力2级，伸展肌群肌力0级；髅关节：屈曲肌群肌力2级，外展肌群肌力2级，内收肌群肌力1级，肌张力评定：改良AShWorIh分级2级,肌张力明显增加，在关节活动大部分范围时出现阻力，但仍能较容易被移动，上肢以屈肌痉挛为主，下肢以伸肌痉挛为主协调与平衡功能评定：坐位平衡I级，在静态下不借助外力可以保持平衡；不能独立站立；上下肢协调性较差。认知评定：MMSE评分10分病理反射：右侧巴宾斯基征阳性诊断：1、脑出血后遗症2、原发性高血压3级存在问题：1、运动功能隙碍：肌力低下，基本不能抗重力，关节活动受限,上肢屈肌开始出现痉挛，下肢伸肌痉挛

4、，不能站立、行走，平衡能力差。BrUnnStron1偏瘫运动功能评定：手指一级，上肢二级，下肢三级。2、AD1障碍：生活基本上不能自理,除大便能控制、小便偶尔失禁、转移需大部分帮助外，其余日常生活完全依赖他人,Barthe1指数评分20分。主要存在3、认知障碍：以记忆和计算能力减退为主，注意力不集中，学习和逻辑思维能问题力下降,MMSE评分10分。4、言语障碍：能理解他人说话的意思、，表达不流利，复述差，BrOCa失语。急性期康复治疗针对患者存在的主要问题，请为此患者拟定一个急性期的康复治疗计划1良姿位的摆放患侧卧位、健侧卧位、仰卧位第三章多使用患侧卧位2体位转换定时翻身1-2小时变换一次3肢

5、体被动运动各关节被动运动、活动顺序从近端关节到远端关节、每天2次、每次每个关节5-6遍4床上活动上肢自助被动运动bobath握手双上肢伸肘、肩关节前屈翻身辅助向患侧或健侧翻身第三章桥式运动双桥运动维持5T0秒后慢慢放下训练者帮助固定下肢并叩击刺激患侧臀大肌收缩单桥运动健侧下肢上抬伸展针对患者存在的主要问题，请为此患者拟定一个恢复期的康复治疗计划1床上与床边活动翻身辅助翻身坐起到独立完成仰卧位翻身坐起第三章2坐位活动训练坐位平衡循序渐进无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡到躯干向各方向摆动的自动态二级平衡到抵抗他人外力他动态三级平衡患侧上肢负重3坐位站起训练4转移训练床与轮椅轮椅与座椅轮椅与坐便器轮

6、椅与浴盆有足够体力与支撑力第三章5站立及站立平衡起立床扶持站立平行杠间站立徒手站立自动态站立平衡被动态站立平衡6步行前训练患腿站立负重训练2/3体重以上一定时间患腿负重原地迈步练习平衡杠7步行训练扶持下步行平衡杠内步行向前向后转身侧方健手-患足-健足持杖步行上下楼梯扶持8功能性运动恢复早中期的上肢功能训练（斜面砂磨板向前滚动圆柱体bobasth恢复期康桌面推球地面单手推动巴氏球木钉盘活动桌面堆积木尺子画线）恢复后期复治疗恢复早中期ad1训练（进食穿脱衣服个人卫生）恢复后期ad1训练（家务活动入浴动作高级技能活动上下楼梯）9认知及知觉功能第四章后遗症期康复治疗针对患者存在的主要问题，请为此患者拟

7、定一个后遗症期的康复治疗计划1维持性作业训练每天2辅助器具和矫形器3环境改造4职业训练或指导5长期卧床者的护理脑卒中病例病例一患者陈亚勤，女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于2023-11-18晚8点左右于跳绳时突感左例肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其间，曾于常州当地康复医院康复一月，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病”、“糖尿病”史，有高血压病史2年余，平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在13085mmHg,有

8、继发性癫痫病史一年余，服药控制，否认药敏史。体格检查：T36.5C,P72次/分，R18次/分，BP12580mmHg,发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼耳口鼻无特殊，颈转无敌抗，未及肿大甲状腺，胸廓对称无畸形，心肺无特殊，腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形,肛门及外生殖器未检。专科检查，神清，听理解可，语利，对答切题，轮椅推入病房。可在一人辅助下步行，浅感觉（左侧）正常，左侧深感觉减退，左侧腱反射亢进，左巴氏征（+）,左踝阵挛（+）,肌力（MMT）:左上肢：肩前屈、外展2级，肩后伸O级，肘屈2级，肘伸1级，腕伸2

9、级，腕屈曲1级；左下肢：髓屈伸3级，膝屈3级，伸4级，踝背伸O级，跖屈2级。肌张力（mA）：左屈肘肌1+级，左伸肘肌1级，左腕伸肌1级，左指屈肌1+级，左小腿三头肌1级，关节被动活动度：左踝背伸至0时受限，坐位平衡3级，立位平衡2级。左侧Brunnstrom分级：I-II-IVoAD1（MBI）60分（吃饭10分，穿衣5分,大小便各10分，上厕所5分,床椅转移15分，平平地走5分。辅检：头颅MR1：右侧基底节区出血。初步诊断：1、脑出血后遗症，左侧偏瘫；2、继发性癫痫；3、高血压病。诊断依据：1、因右侧肢体活动不利二年余入院；2、病史明确；3、辅检支持：4、左巴氏征鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别。病

10、例二患者徐建明，男，54岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者于2023年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利，当即有呕心呕吐，二便失禁，于当地医院急查头演CT示“脑出血，出血量约38m1,测血压180/13Ommhg,于急诊行“去颅瓣减压术术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗，二十余日后患者神志渐清，但遗留右侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽，无头晕头痛,饮食睡眠尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压氏达5mg,尼群地平IOmg,血压控制在140/9OmmHg；

11、有“饮酒史”二十余年。查体：T36.5*CP72次J分R19次/分BP12080mmHg,发育正常，营养中等，神清，精神可，轮椅推入病房。专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言语不畅，不能应答，可复述12字；肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力（改良ashworth）屈肘肌2级，屈指肌2级，下肢内收肌1+级；关节被动活动：右肩屈曲160度，其余未见异常。Brunstrom分级（右上肢.手.右下肢IU-H;坐位平衡3级，立位平衡不能；右侧腱反射亢进，陵阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏征（+）；AD1评分30分（大小便控制各10分,进食5分，修饰5分）。实验室以及器械检

12、查：头颅MRI示左侧基底节区以及侧脑室出血。初步诊断：1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2高血压病III级（极高危）。诊断依据：1、主诉右侧肢体活动不利九月余2、查体：Brunstrom分级：IIUUk3、实验室以及器械检查。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史,起病急，头颅CT可鉴别。病例三患者杨善武，男性，64岁，因右侧肢体活动不利伴言语障碍40天入院。患者于2023年4月4日10:30扫墓时，右侧肢体无力，在家人扶持下行走，言语不能，遂被送至医院。查体：150/8OmmHg,行头颅CT示：颅内未见任何病灶，予其改善循环不良对症处理后，4月5日患者右侧上肢完全瘫痪，右下肢无

13、法站立，复查头颅CT：左侧半卵圆中心见片状低密度灶，予对症处理后，遗留有右侧肢体功能障碍以及言语障碍，为改善功能入住我科，入院留置导尿，大便干结。查体：T38.8C,P75次!分,R:17次/分，BP：12060mmhg,发育正常，营养中等，神志清，精神可，轮椅推入病房，查体合作。专科检查：神志清，言语不费力，流畅度欠佳，理解部分障碍，有口面部以及手意念运动性失用。坐位平衡3级，立位平衡1级。Brunstrom分级：右上肢.右手右下肢：II-I-IIIe肌张力正常；被动关节活动度正常，右膝腱反射亢进，右侧babinski（+）,浅感觉基本正常；肌力（MMT）:右上肢肱二头肌1级，伸膝和屈馥肌3

14、级，AD1评分25分（大便、床椅转移各10分，进食5分）。初步诊断：脑梗死，右侧偏瘫、言语障碍。诊断依据：1、患者右侧肢体不利伴言语障碍入院2、查体Brunnstrom右上肢.右手右下肢：-I-Io3、检示：右侧半高密度影。鉴别诊断：脑出血相鉴别，脑出血导致，既往有高血压史，同时，头颅CT示：高密度影。病例四患者袁存喜，男性，67岁，因“脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余”入院。患者家属诉2011年1月9日劳累后于清晨出现右侧肢体乏力伴言语不清，在当地医院诊断为“左基底节区脑出血”，行“双额钻孔以及双额脑室外引流术二术后转入ICU,神志清醒后仍留有右侧肢体活动不利与言语困难，曾入住我科行

15、康复治疗，症状稍有缓解。现为进一步康复治疗再次入住我科，无发热咳嗽，无呕心呕吐，精神一般，大便时有便秘,小便偶有漏尿，饮食尚可，睡眠一般。有高血压病史多年，口服美托洛尔，氨氯地平控制良好；有糖尿病史2月，口版二甲双呱控制尚可；有肺结核病史10余年，无治愈；有冠心病史；前列腺增生；左肾多发结石病史，否认药物食物过敏史。入院查：T36.6CP78次/分R18次/分BP14090mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，语言欠流畅，可简单对答，轮椅推入，查体基本合作。专科检查情况：神志清楚，语言欠流畅，听理解可，能简单对答，但注意力不能长时间集中，能配合指令完成张口，健手动作，鼓腮漏气，伸舌稍偏右。左侧肢体肌力、肌张力、关节活动度未见明显异常。右侧肢体Brunstrom分期：右上肢.手.下肢II-IV-II级。肌张力（改良ashworth）：右屈肘肌1级，右前臂内旋1级，余未见明显异常。关节活动度未见明显异常。坐位平衡2级，站位平衡1级。右侧踝阵挛（+）,巴氏征未引出；AD1（改良barthe1指数）20分（大便10分，小便5分,进食5分）。辅助检查：头颅CT（大丰市人民医院，2011-01-09,100644）：左基底节区脑出血破入脑室。目前诊断：脑出血恢复期，右侧偏瘫，失语症。诊断依据：1、右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余