精品文档基层医院腹腔镜胆囊切除120例体会整理版.docx

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1、基层医院腹腔镜胆囊切除120例体会作者单位：557300贵州省黎平县人民医院通讯作者：杨秀贤【摘要】目的探讨基层医院腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病。方法回顾性分析2008年11月2011年5月间笔者所在医院收治的120例结石性胆囊炎、胆囊息肉腹腔镜治疗的临床资料。结果中转开腹5例，术后出现胆漏1例，切口（操作孔）感染1例。无死亡病例。平均住院7天。结论充分认识疾病，熟悉掌握腹腔镜胆囊切除术后手术技巧，操作认真细致,动作轻柔,严格把握中转开腹指征，腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎，胆囊息肉等胆囊良性疾病在基层医院是安全可行的，是完全可以逐步开展的。【关键词】基层医院；胆囊良性疾病；胆囊切除术；

2、腹腔镜腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，术后疼痛轻，恢复正常活动快,外形美观等特点，已被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准。随着人们健康意识增强和生活质量的提高，胆囊疾病患者几乎都愿意接受腹腔镜胆囊切除术这一治疗方式，同时也逐步被广大的基层医院普外科医生接受。笔者所在医院2008年11月2011年5月间收治120例结石性胆囊炎、胆囊息肉患者，115例成功实施腹腔镜胆囊切除术，效果满意。现报告如下。1资料和方法1.1一般资料本组120例，男21例，女99例，年龄1478岁,平均年龄46岁。本组患者中既往有下腹部手术史6例。1.2方法本组病例术前均明确诊断，术中证实或术后病理检查均与术前诊断一致。给予充分的

3、术前准备,排除手术禁忌，开展手术。术前未常规留置胃管，根据术中胃的充盈情况决定是否置胃管。若胃部明显积胀，有碍手术操作，可临时做胃肠减压，以利于充分显露手术视野。均采用气管内插管全麻，气腹机设定在1215mmHg,让腹腔内有足够空间。采用三孔法或四孔法入腹行胆囊切除术。全面了解胆囊情况，充分显露胆囊及三角，仔细辨认“三管一壶”结构，有效处理胆囊血管。术中保持视野清晰，遵循暴露充分、钝性分离准确识别胆壶腹和胆囊管交界部及熟知胆囊动脉走向的原则。全组平均手术时间约1小时，最短30分钟，最长约180分钟。2结果本组120例，5例成功实施服役腹腔镜胆囊切除术，成功率为95.8%o术中出血量550m1,

4、术后常规置引流管，术后引流量5150m1,一般于2472h拔除。中转开腹5例，中转率为4.2%。术后出现并发症：胆漏1例，发生率为0.83%,切口感染（操作孔）1例，发生率为率83无死亡病例。3讨论3.1 穿刺注意事项气腹针穿刺点在脐下，既往有下腹部手术史者，则穿刺点选择脐旁，因脐部是腱膜组织，为腹部最薄处，穿刺方便且不易出血。观察孔的穿插刺很重要，因为是盲穿。笔者一般选择脐下，该处切口不宜太小，太小会对穿刺锥形成阻力。穿刺者就要增加力量而不易控制，此时穿刺锥可能会突然入腹过深，容易造成腹内肠管或血管损伤。3.2 胆囊动脉的处理解剖较清晰，胆囊动脉较易分离的患者，一般用一枚生物夹夹闭，再于夹子

5、远端电凝离断胆囊动脉，生物夹远端应尽可能多保留一些血管残端，以防夹子脱落，对不易用夹子夹闭的胆囊血管或因解剖、局部组织结构原因不易确定的“胆囊动脉”，一般均可电凝离断，效果确切。电切时应注意，不要在血管的一个点一次电凝离断，最好在一小段血管电凝，近端不要烧过头，以刚好凝固为止，再在远端离断。在处理血管的过程中，动作要轻柔，电切的组织不要大块，要能确定其中没有重要结构，要处理的血管一定要确认其是进入胆囊的。3.3 胆囊管的处理“三管”关系清晰，胆囊管正常不扩张，无结石嵌顿或结石残留，可于近端上12枚生物夹，远端上一枚金属夹，然后在金属夹和第二枚生物夹之间剪断胆囊管。生物夹的远端，要多留一点胆囊管

6、残端，太短可能会出现夹子脱落而致胆漏。上夹子时不要过度牵拉胆囊管，避免胆总管因牵拉成角而误夹胆总管。剪断胆囊管后，要再次确认残端是否完全夹闭。胆囊管粗大,管壁增厚者，笔者估计生物夹难以夹闭时，一般用7号丝线结扎，再在结扎附近用夹子夹闭，可用两枚夹子“对夹”，这样可能会更加保险。遇到胆囊管有结石残留，笔者采取先在近胆囊壶腹部用一枚钛夹夹闭胆囊管后,再在胆囊管横行剪开一个小口，轻轻将结石朝小口方向推挤，此时，结石会从小口掉出，其间也会有胆汁溢出，胆汁溢出会起到一个冲洗作用，一般不会再有结石残留。这时再用生物夹夹闭胆囊管。胆囊颈部结石嵌顿时，ca1ot三角因结石反复刺激而粘连，结石膨大，感觉胆囊管短

7、而且太靠近胆总管而不好分离，一般先在结石上方剪开胆囊,将嵌顿的结石取出，再来分离胆囊管，此时会感觉操作空间大，胆囊管轮廓较清晰，能较好地避免手术风险。3.4 胆囊床的处理离断胆囊管后将胆囊逐步电切游离到切下。用电凝棒凝固胆囊床，一是止血，二是凝固细小胆管，防止渗血和胆汁渗漏1。靠边肝外胆管处最好不要电凝，以防电热效应引起肝外胆管损伤。3.5 本组120例中转开腹5例，均因胆囊与周围包裹紧密，难以分离，术中一是分离困难，二是渗血明显。三是担心发生严重副损伤而决定中转开腹，1例胆漏，于术后12天出现胆汁性腹膜炎而剖腹探查：腹腔有大量胆汁样渗液，胆囊床无明显胆漏，胆囊管残端夹子无明显脱落，夹闭完好，肝外胆管及胃肠均无损伤。吸尽胆汁，冲洗腹腔，再次电凝胆囊床及丝线结扎胆囊管残端，置腹腔引流管关腹，术后7天治愈出院，随访2年无复发。该例胆漏原因不是很明确，也许与胆囊床细小胆管渗漏有关。综上所述,只要比较熟悉掌握腹腔镜胆囊切除术的手术技巧，操作认真细致，动作轻柔，严格把握中转开腹指征，基层医院开展腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。参考文献1U张军，李文美.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及防治.中国医药科学，2011,6：34-35.（收稿日期：2011-06-08）