医院医疗全程告知规定.docx

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1、医疗全程告知规定构建和谐医患关系是构建和谐社会的重要组成部分，完善医患沟通是建设和谐医患关系的重要途径，是整个医疗服务过程的重要内容。根据相关法律法规的规定，为了进一步做好医疗告知，体现全程、全方位告知，现对有关事项规定如下，请遵照执行。一、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。二、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。（

2、二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。（三）告知对象1、当患者本人为完全民事行为能力人（十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。）时，告知的对象首先是患者本人。2、当患者本人为不满十周岁的未成年人（无民事行为能力人），以及十周岁以上的未成年人（限民事行为能力人），应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。3、当患者为不能辨认自己行为的精神病人（无民事行为能力人）、不能完全辨认自己

3、行为的精神病人（限民事行为能力人）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。4、在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。（四）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署患者授权委托书。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。（五）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活

4、动，乃至出院复查及医嘱等。（六）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。三、知情同意告知的时机和内容（-）门诊告知1、接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、可供选择的治疗手段、住院的必要性、预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；2、对于诊断尚不清的患者，则应告知患者目前有哪些可能的诊断，下一步实施的检查和交待注意事项。3、如果是有保护性医疗需求的患者，则应嘱患者在诊室外等候，与其家属单独交谈，沟通病情和交待注意事项。4、在开具处方时，对使用药物的毒副作用、疗效、价格及用药选择告知后，由其决定是否使用。5、患者拒绝检查、治疗及住院时，应当告知拒绝的危害，并将告知

5、情况及患方决定详细记载于患者门诊病历，同时需在就诊登记本上请患方签字留存，患方拒绝签字时也应明确记载。（二）入院时告知1、患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况，同时负责将住院须知中的各项规定向患者做详细解释。2、责任护士及时向新入院患者做自我介绍，说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。3、主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案，告知患者：根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，目前需要进一步做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方

6、案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。4、在新患者入院时，应对本次住院的主要及伴随疾病存在的风险、并发症进行告知、签字；对于一些潜在的、不可预知的相关风险、并发症进行告知、签字。（三）住院期间告知1、常规性告知（1）治疗过程中常规告知。经管医师及时将患者入院后所做的检查结果、进一步检查与治疗的方案（应提供可供选择的替代治疗）、用药的情况及其毒副作用告知患者。如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。（2）可供选择使用自费药品、贵重药品、高值耗材和进行大型仪器检查前告知。事先必须征得患者或家属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若

7、拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告诉患者，将告知内容记入病程记录。（3）病情发生变化时及时告知。患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，要充分讲明预后，争取家属了解和理解，消除家属的顾虑和疑问。以上内容需记录并患方做知情签字。病重、病危、转科、转院时，尤其是在转入或转出ICU病房时，必须按照上述要求进行告知。2、输血液制品前告知。输血液制品属于特殊治疗，故输血液制品应当在患者或家属同意并签字的情况下进行。输血液制品前，医师应向患者

8、及其家属说明输血液制品过程中可能发生的输血液制品反应，可能感染经血液制品传播疾病等医疗风险，以使患者或家属理解。同意或不同意输血液制品，均应签字为证。3、放、化疗（第一次）前告知。告之放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，并签字为证。4、创伤性操作前、后告知（1）术前、术中、术后谈话。任何手术或有创检查（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属、授权委托人同意，由术者与患者及家属进行详细的术前谈话，内容包括手术或有创检查的指征、必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时）、高值耗材的使用与选择及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。手术或有创检查后，医师应将术

9、后或有创检查后可能发生的情况及注意事项，详细向患者或家属告知。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（2）麻醉前、后谈话。手术麻醉前，麻醉医师应亲自诊视患者，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案，征得患者家属同意、签署麻醉知情同意书并存放于病历中。手术后，麻醉医师应亲自护送患者回病区，做好与病区医护人员的交接，并根据具体情况将麻醉后可能出现的问题与风险、注意事项详细向家属告知，必要时需在病程记录

10、中做好告知记录。（3）其他创伤性操作前、后告知。在为患者做创伤性操作前要详细告知患者及其家属目前患者所需做创伤性操作的原因、必要性以及操作过程中可能出现的种种反应和并发症。征得患者及家属的理解并签字同意后，方可实施创伤性操作。5、改变治疗方案之前告知（1）患者经过一段时间治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者及其家属治疗方案更改的依据，征得患者及家属的同意后，再更改治疗方案。（2）术中患者出现危急情况或术中所见与手术前预计不完全相符，炎症或肿瘤已扩散、转移，考虑需要扩大手术范围，有可能损伤周围组织、器官，甚至需要切除预定范围之外的组织、器官时，如果术者不能下台交待病情，应由第一助

11、手或参加手术的高年资医师用通俗易懂的语言全面准确地向患者直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式，术后术者应及时在知情同意书中补签字。6、费用方面的告知。诊断和治疗所要付出的费用，特别是各类医疗保险的自费项目需告知患者及家属。如存在采取不同措施的可能,要同时说明不同措施费用的高低差异。7、进行实验性临床医疗的告知。在进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等实验性临床医疗前，责任医师应向患者及家属告知试验的目的、程序、可能的不良影响等相关情况，取得患者及家属或代理人的同意，签署知情同意书后方可开展。(四)出院时告知1、一般告知(1)根据主管医生意见，责任护

12、士提前一天告知患者出院时间。(2)核对住院费用，如有疑问及时解决。(3)准备齐住院期间缴费的押金条。(4)出院当日核对账目无误后，携带押金条到办理出院手续得部门办理出院结账手续。(5)妥善保管出院小结、费用发票及各种单据。2、用药指导(1)告知出院后所用药物的名称、用法、用量及疗程。(2)药物使用注意事项。(3)出现症状或不适后应及时就诊。3、饮食指导4、运动及功能锻炼指导5、其他注意事项(1)复诊时间根据疾病性质决定，如肿瘤术后放化疗、取出内固定物等。(2)如出现身体不适、病情加重及时来院复诊。(五)替代医疗方案问题1、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、

13、替代医疗方案等情况。2、替代医疗方案的告知限于本医疗机构里已开展和能够开展的医疗技术，替代医疗方案可能跨专业、跨地域者，告知义务可由本科室医师或他科室医师履行，选择跨地域替代方案诊疗者，应该及时转院。3、医务人员应尽可能给患者提供全面的治疗方案，其中包括医疗机构即将给患者实施的治疗和手术方案之外的其他方案，供患者选择。4、替代医疗方案应体现在诊疗的全过程、全环节中，除手术、药物使用外，诊断方法项目等也应该详尽体现。医疗告知是对患者知情同意权的尊重，告知将要实施的医疗行为及其风险，以取得患方理解同意，否则即构成侵权。规范医疗告知行为，使医疗告知程序合法、告知方式合适、告知范围适度、告知内容完善、告知对象合适，最终使医患双方在诊疗过程中的各个环节做好沟通，达到相互理解、相互尊重，最大程度的减少医疗纠纷。