病历书写基本规范与病案首页诊断试题 (1).docx

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1、病历书写基本规范与病案首页诊断试题一、单选题：1 .根据主诉的写作要求，下列哪项不正确OA.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后,2 .病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史3 .现病史内容不包括OA.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果4 .病程记录书写下列哪项不正确OA.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次5 .病历书写不正确的是()A.入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡

2、是手术者均可书写口I产：力C.首次病程记录需在8小时内完成D.转科记录由原住院科室医师书写6 .有关病历书写不正确的是OA.首次病程由经管的住院医师书写（B.病程记录一般可23天记录一次C危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中7 .书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少O记录一次病程记录。A.1天B.2天C.3天D.5天8 .主治医师首次查房记录应当于患者入院O小时内完成。A.24C.368 .48D.729 .患者住院时间较长，应有经治医师O作为病情及诊疗情况总结。a.每月（Ir的？歹打B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结10 .首次病程记录

3、的时间要精确到（）A小时B.分钟IC.秒钟D.不必记录时刻11 .有创诊疗操作记录应在操作完成后O内书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻（正确Z12 .科室间普通会诊一般应在O内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D1O分钟13 .转入记录由转入科室医师于患者转入后O小时内完成A.转入前B.24小时C.48小时D.72小时14 .下列哪项不是手术同意书中包含的内容OA.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录,)C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名15 .使用人体植入物或特殊物品时，不记录()A.名称B.型号C.使用数量D.地址16 .某病人的出院诊断为“

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为OA.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.急性膈面正后壁心肌梗死WwiGC.急性心肌梗死D.心力衰竭17 .下列哪些不属于病历书写基本要求OA.让患者尽量使用医学术语(B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确18.术后首次病程记录完成时限为OA.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻I19 .抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后O小时内据实补记，并

5、加以注明A.即刻B.6C.8D.2420 .下列关于抢救记录叙述不正确的是OA.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败正确答案）21.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.4周22.入院记录应在多长时间内完成OA.8小时B.24小时IC.48小时D出院时23.下列哪项为住院病历书写质量评估标准的丙级条款：OA.医院感染未填写B.非授权委托人签署的知

6、情同意书C.药物过敏未填写D.术前小结内容不完整24 .医疗机构的住院病案保存期不得少于OA.15年25 20年C25年D.30年（正确25.医疗机构的门诊病案保存期限不得少于OA.15年（正确答案）B.20年C.25年D.30年26.某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制;患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PC1治疗后好转出院，出院主要诊断应选择A.急性心肌梗死B.2型糖尿病C.冠心病27. 入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择A.原发病B.手术并发症C.合并症28. 入院时间是指A.为患者开具住院手续的时间B.患者办理入院手续的

7、时间C.患者实际入病房的接诊时间(Z)29. 患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为A.有B.临床未确定C.情况不明D无患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为A.有B.临床未确定：力C.情况不明D.无患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标,经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择A.精神分裂症B.汞中毒Z；）C.药物中毒患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为A.医嘱离院B.医嘱转院

8、C.非医嘱离院（：W）D淇他患者既往诊断“肝硬化、牌大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择A.肝硬化B.食管静脉曲张破裂出血W）C.脾大中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择A.肺炎克雷伯菌败血症B.脓毒性休克C.急性肺炎30. 血管造影术手术切口类别为A.0类B.I类C.类D.HI类患者女性，66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发现右獗骨骨折转耳鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院

9、主要诊断选择A.头部外伤B.右眼视神经挫伤C.右额骨骨折（老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术，治疗后病情稳定出院，出院主要诊断选择A.冠心病B.急性前壁心肌梗死C.慢性胆囊炎合并胆囊结石1患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术,出院主要诊断选择A胃腺癌（正确答案）B.胃腺癌化疗C.低蛋白血症患者男性，56岁，肺癌术后5年，因头痛、恶心、呕吐1周入院，头部CT提示颅内占位性病变

10、，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院，主要诊断选择A.肺癌B.脑继发恶性肿瘤，C.肺继发恶性肿瘤D.肺癌术后患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院，住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。出院主要诊断选择A.结肠癌B.中度贫血C.结肠癌术后80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院，既往多种基础疾病。入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性心力衰竭，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。出院主要诊断选择A.金黄色葡萄球菌肺炎B.

11、II型呼吸衰竭C.急性心力衰竭头部多发损伤时，诊断包括:颅骨骨折、颅内出血、开放性伤口、浅表性伤口,出院主要诊断选择A.颅骨骨折B.颅内出血C.开放性伤口二、多选题31. 住院病案首页包括A.患者基本信息（IrB.住院过程信息，C.诊疗信息D.费用信息44 .主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是A.疾病（正确答案）B.症状C.体征D.异常发现E.其它影响健康状态的因素45 .下列主要诊断选择的原则正确的有A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长的D.本次住院以疾病某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断确答案）E.住院仅针对某种

12、疾病的并发症进行治疗时，则选择原发病作为主要诊断46.首页填写其他诊断时，应A.先填写主要疾病并发症，后填写合并症B.先填写主要疾病合并症，后填写并发症C.先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病，D.先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病47 .下列哪些情况应当写入其他诊断A.入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症IB.现病史中涉及的疾病和临床表现C.住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见D.对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病48 .多个手术或操作时首页填写的基本原则A.多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术:B.主要手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术C.既有

13、手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写（D.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作W）49 .肿瘤类疾病主要诊断的选择原则正确的包括A.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断B.本次住院针对继发性肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择原发肿瘤为主要诊断C.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断（正确答案）D.本次住院针对肿瘤并发症进行治疗的，选择肿瘤为主要诊断E.本次住院针对肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择该疾病为主要诊断50 .下面关于出院主要诊断选择正确的有A.对已治和未治疾病，选择已治的疾病作为主要诊断。B.当基本情况相似时，病人同时具有慢性病和急性病者选择急性病为主要诊断I1确答案）C.为提高治愈率，选择已治愈的疾病作为主要诊断D.原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断案）E.因术后并发症入院的病例选择术后”作为主要诊断