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行政起诉状原告:姓名 性别 年龄 民族 职业工作单位住所联系方式(如原告系法人或者其他组织,应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务)被告:名称住所法定代表人:姓名职务诉讼请求事实与理由此致XXXX人民法院起诉人:(签名)年 月 日
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