内科学学习资料：内科-呼吸系统笔记.docx

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1、咯鲜血（特别是24小时达30Om1以上），多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症；二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血（参见第三篇第八章）。呼吸困难呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难。急性气促伴胸痛提示肺炎、气胸和胸腔积液。肺血栓栓塞症表现不明原因呼吸困难。左心衰竭患者可出现夜间阵发性呼吸困难。慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴有哮鸣音，缓解时可消失，下次发作【时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如

2、喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性呼吸困难；支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气管痉挛，则引起呼气性呼吸困难。此外，气管、支气管结核亦可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难,并呈进行性加重。胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。【胸膜炎常在胸廓活动较大的双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关。自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。亦应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，

3、如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。2.呼吸系统疾病体征:由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干湿啰音为主；呼吸系统疾病第一章：总论1.呼吸系统疾病症状：呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急（促）、喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不伺的特点。咳嗽（急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳（尤其在夜间规律发作），可能是咳嗽型哮喘。高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促（急）则考

4、虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。咳痰痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。（痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染，大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张,铁锈样痰可能是B市炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是J市炎克雷伯杆菌感染。伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。肺水肿时，则可咳粉红色稀薄泡沫痰。（3）咯血痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表

5、溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。（四）急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。（五）急性咽扁桃体炎（细菌性）病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39C以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。3 .并端少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球

6、肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。4 ._（维1由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。（一）对症治疗对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血,亦可局部滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。（二）抗菌药物治疗目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验用药，可选口服青霉素、第一代头饱菌素、大环内醋类或哇诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，

7、大片炎变呈实变体征；特发性M纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Ve1erO啰音）；胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。第二章：急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎1 .急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）简称上感,为夕卜鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒,少数是细菌。发病不分年龄、性SU、职业和地区,免疫功能低下者易感。通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。但由于发病率高，不仅影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，并具有一定的传染性，应积极防治。2 .临床表现（）普通感冒（comm

8、onco1d）（病原体为鼻病毒）为病毒感染引起，俗称“伤风，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。23天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔豁膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。一般经57天痊愈，伴并发症者可致病程迁延。（二）急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床

9、表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。（三）急性疱疹性咽峡炎及湿性啰音，无实变的体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。呈网状，其间可有小片肺不张阳影。（二）病因分类细菌性肺炎非典型病原体病毒性肺炎肺真菌病其他病原体理化因素如肺炎链球如军团菌、支如冠状病毒、如白念珠如立克次体如放射性菌、金黄色原体和衣原体腺病毒、呼吸菌、曲霉（如Q热立损伤引起葡萄球

10、菌、等。道合胞病毒、菌、隐球克次体）、弓的放射性甲型溶血性流感病毒、麻菌、肺抱形虫（如鼠弓肺炎,胃链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。子菌等。形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。需氧的福兰阳性球菌：肺炎链球菌（铁锈色）、金黄色葡萄球菌（黄色）由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦（Ose1tamivir）有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼

11、吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。（四）中药治疗具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。第三章：肺部感染t疾病1 .肺袋（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌慢市炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。2 .肺炎分类：肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。（一）解剖分类大叶性（肺泡性）小叶性（支气管性）间质性肺炎肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链

12、球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阻影。肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管地市泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或市抱子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为T则或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可医院获得性肺炎(hospita1acquiredpneumoniazHAP)亦称医院内

13、肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(Veriti1atorassociatedPneumoniazVAP)和卫生保健相关曲市炎(hea1thcareassociatedPneumoniazHCAP)o其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：发热超过380血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。50%为格兰阴性杆菌(铜绿假单胞杆菌)30%为肺炎链球菌、10%为金黄色葡萄球菌3 .肺炎的诊断与鉴别诊断:(-)确定肺炎诊断必须把肺炎与上呼吸道

14、感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。月市癌可伴发阻塞曲市炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阻影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有

15、时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消需氧格兰阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌（砖红色）、流感嗜血杆菌、铜假（翠绿色）厌氧菌：恶臭1.病原菌分布规律的变化：肺炎球菌的比例不断下降格兰阴性杆菌的比例不断增加（绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌）新的病原菌肺炎的发病率逐年增加（军团菌）非致病菌成为机会致病菌真菌发病率逐年增加耐药菌株不断增加【变化的原因：发生环境的改变（三）患病环境分类：由于细菌学检杳阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。（1底区获得性肺炎（communityacquiredpneumoniazCAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：（格兰阳性球菌）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。发热。IOxIOM1或4x1091,伴或