农村小学留守儿童自我管理情况调查问卷.docx

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1、农村小学留守儿童自我管理情况调查问卷一、基本信息：1你的性别： A.男 B.女2 .你的年级： A.一年级 B.二年级 C.三年级 D.四年级 E.五年级 F.六年级二、生活状况：3 .家中包括你共有几个兄弟姐妹？口A.1个口B.2个 C.3个 D.3个以上4 .你的父母谁在外工作？ A.爸爸 B.妈妈 C.爸爸和妈妈 D.无5 .你平时的学习和生活都是由谁照顾的？ A.爸爸 B.妈妈 C.爷爷奶奶或外公外婆 D.姐姐或哥哥 E.自己 F.其他人6 .你的父母大概多久回家一次？ A.大于1年 B.6个月到1年 C.3个月到6个月 D.1个月到3个月7 .你和父母联系一次多长时间？A.5分钟B.

2、10分钟C.30分钟D.30分钟以上8.照顾你的人平时会让你干家务活吗？A.基本不会B.有时会C.大部分会D.全部会9.对于你提出的要求，照顾你的人会满足你吗？A.全都会B.大部分会C.有时会D.基本不会10.父母最关心你哪方面的问题？A.吃穿B.身体健康C.学习情况D.心情E.其他三、心理状况：I1你的性格类型？A.开朗B.内向C.暴躁D.柔弱E.其他12.你是否想念父母？A.非常想念B.想念C.一般D.不想念13.你希望和外出务工的父母一起在城市里生活学习吗？A.希望 B.不希望 C.无所谓 D.不确定四、学习状况：14 .你的平时成绩怎么样？ A.优秀 B.良好 C.及格 D.不及格15

3、 .对学习生活，你的态度是怎么样的？ A.不喜欢 B.不太喜欢 C.比较喜欢 D.喜欢16 .你的父母长期在外工作，会影响你的学习成绩吗？口A.会 B.不会 C.影响不大17 .对于你的学习，照顾你的人是持一个什么样的态度？ A.不关心 B.有时关心 C.比较关心 D.关心18 .当你在家学习时，照顾你的人会对你的学习情况进行监督吗？ A.从来不督促 B.有时督促 C.大部分会督促 D.一直会督促19 .对于你在校的情况，照顾你的人会经常联系学校的老师进行了解吗？ A.从来不联系 B.偶尔联系 C.常常联系20 .家中会有人辅导你的学习吗？ A.没有 B.有时会 C.有，但只能辅导一些 D.有

4、，而且可以辅导全部五、自我管理能力状况（一）自我计划21 .我有想超过某个同学学习成绩的想法： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合22 .我有长大后想要从事的职业： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合（二）行为管理23 .老师不在教室的时候，大部分情况下，我也能认真学习： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合24 .我能自我调整在课堂中出现的问题行为： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合25 .我进出校门时会戴好口罩，积极配合体温检测： A.完全不符合 B.不符

5、合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合26 .我会定期整理自己的衣服鞋袜等生活用品，做些力所能及的家务: A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合27 .除本班以外的同学，我还认识很多同学： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合（三）情绪管理28 .对待别人的不当言语，我能心平气和的对待并鼓励自己: A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合29 .当碰到难题做不出来我不会烦躁不安： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合30 .被激怒时，我能很快调节，保持内心平静： A.

6、完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合31 .当取得优异成绩或进步时，我会给自己奖励： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合32 .考试失败后，我会很快调节自己的心理：A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合（四）时间管理33 .我喜欢事前做好计划： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合34 .我可以完成一天的学习计划安排： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合35 .一个人在家的时候，我会根据时间，合理安排学习和休闲的先后顺序: A.完全不符合

7、 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合36 .我基本可以做到完成课前预习任务和课后复习任务： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合37 .我不需要在别人的督促监督下完成老师布置的作业： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合（五）目标管理38 .我了解自己的学习能力水平： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合39 .我觉得自己人缘很好： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合40 .我不会轻易放弃我的计划： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合41 .我有自己设定的目标，并能够为之努力： A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合42 .每学期开学我可以根据自己的实际情况，设定相应的学习目标: A.完全不符合 B.不符合 C.一般符合 D.比较符合 E.完全符合