医院临床研究伦理审查申请表.docx

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医院临床研究伦理审查申请表申请类别口初审口复审多中心研究是(口国际口国内)0否研究方案名称/版本号/版本日期组长单位研究科室主要研究者(签字):电话:邮箱:主要研究者指定的联系人:电话:邮箱:申办者:合作研究组织:监查员:电话:邮箱:本中心拟承担例数/研究总例数预期试验期限:预期研究结果:口论文口著作口软件口标准口新技术口新治疗方案新器械其他O口新药(报临床报生产再评价)组长单位伦理委员会批件日期:该研究是否曾被其他伦理委员会否决、暂停或终止?否口是(请附相关审批件)申办者意见合作研究组织意见同意并盖章:同意并盖章研究科室负责人签字:管理部门审批意见(章):负责人签字:年月日

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