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1、最新：头背侧入路腹腔镜肝右后叶切除策略摘要近年来，腹腔镜解剖性肝切除术得到了长足的发展，但一些复杂部位的解剖性肝切除，如肝右后叶解剖性切除，仍存在一定的技术难度。本中心结合腹腔镜独特的视角以及肝右后叶特殊的解剖结构，提出了头背侧入路解剖性右后叶切除策略。该策略通过点（肝右静脉根部）-线（缺血线/肝右静脉）-面（肝表面缺血线和肝右静脉构成）确定右后叶切除平面，可以达到肝右后叶精准解剖性切除的目的，减少术中并发症发生，而且符合无瘤原则，它为右后叶肿瘤切除提供一种可行和有效的方法选择。腹腔镜解剖性肝切除术是肝脏外科领域的热点，已被证明是肝脏恶性W瘤的理想治疗方法。解剖性肝切除首先需要明确肝段或肝叶解
2、剖的边界1肝静脉在肝段或肝叶之间走行，通常可作为肝脏分段或分叶的解剖标志,因此，要求在开腹或腹腔镜解剖性肝切除术的肝断开平面上持续暴露2。但是在手术过程中，经常因为视野或肝表面解剖标志缺失而导致手术切面迷失，可见，由肝静脉指引的手术路径变得很有价值。腹腔镜肝切除术虽然复杂且对技术要求苛刻，而且学习曲线较长，但该手术较开腹解剖性肝切除术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、术后疼痛轻等优点，它在世界范围内越来越受到欢迎3,且其安全性和优点在国际共识会议上得到认可4。但是腹腔镜解剖性肝切除术的技术难度会受到多种因素的影响，如肿瘤特征、肝脏解剖学和疾病、手术类型、外科医生的专业知识等。对于肝右后叶，其
3、解剖结构复杂，涉及右后叶G1isson蒂（G6和G7I肝右静脉、肝右后下静脉以及部分解剖变异出现的第VIn段腹或背侧分支供血的情况，因而腹腔镜肝右后叶切除仍极具技术挑战5。中南大学湘雅医学院附属海口医院肝胆胰外科（以下简称本中心）结合肝右后叶的解剖结构及特点、腹腔镜下独特的视角以及腹腔镜下肝切除的相关手术技巧，提出了头背侧入路、术中持续暴露肝右静脉的肝右后叶切除策略，它通过点-线-面构成肝切除平面，以达到精确肝右后叶切除，可能为这类手术提供一定的帮助。1 手术策略头背侧入路的手术思路示意图见图普。采用头背侧入路，显露肝右静脉根部，由此向末梢全程暴露肝右静脉，并依次处理右后叶肝静脉分支，避免术中
4、切除平面迷失及减少肝静脉撕裂导致的出血。通过点（肝右静脉根部、肝右静脉末梢、肝右后叶G1isson蒂）-线（缺血线或肝右静脉）-面（肝表面缺血线和肝右静脉构成）确定右后叶切除平面，以达到精准右后叶解剖性肝切除的目的。图1示手术思路、患者体位、Trocar孔布局以及术中主要步骤示意a:手术思路,通过点（肝右静脉根部、右后叶G1isson蒂）-线（缺血线/肝右静脉）-面（肝表面缺血线和肝右静脉构成）确定的右后叶切除平面，以达到右后叶精准解剖性切除的目的，图中箭头1示意解剖暴露肝右静脉根部，箭头2示意顺肝右静脉根部向末梢进行，箭头3示意根据缺血线/肝右静脉线确定肝右后叶切除平面，图中IVC为下腔静脉
5、，RHV为肝右静脉。b:患者体位，右上肢置于头侧支架上，右侧垫高3045。，头侧抬高30ooc:Trocar孔布局,图中C为观察孔、A1和A2为助手孔（分别为IOmm和5mm孔1S1和S2为主刀孔（分别为5mm13mm孔1d:游离肝周韧带，暴露肝右静脉，图中A示意首先从第二肝门暴露肝右静脉根部后继续向肝裸区游离，B示意游离肝右三角韧带后通过调整体位、助手牵拉继续向右肝头侧游离并完全暴露肝右静脉，图中IVC为下腔静脉，RHV为肝右静脉。e:入肝血流控制右后叶G1isson蒂阻断，采用鞘外法，利用Rouviere沟作为标志，在1aennec膜与G1isson蒂之间的间隙进行钝性分离，即可快速解剖右
6、后叶G1isson蒂,图中RHV为肝右静脉，MHV为肝中静脉，1HV为肝左静脉,AP为肝右前叶G1isson蒂，PP为肝右后叶G1isson蒂。f:头背侧入路（足侧视角）肝右后叶切除术中肝右静脉的显露和肝切除示意图，图中IVC为下腔静脉,RHV为肝右静脉，V5、V6、V7、V8分别为肝第5、6、7、8段肝静脉，AP为肝右前叶G1isson蒂,PP为肝右后叶G1isson蒂2 手术方法2.1 体位常规气管插管全身麻醉,头侧抬高30。，右侧垫高30。45。卧位，右上肢放置于头侧支架上,双下肢稍分开（图Ib）,这样再通过调节手术床平面，可以使右侧倾斜到60。左右,使右后叶的位置向腹腔左侧移位,将右后
7、叶暴露于术者眼前。扶镜手位于两腿之间，主刀和一助分别位于患者两侧。2.2 TrOCar孔布局首先，确定观察孔，一般位于平脐右侧12cm,其余4个孔待气腹到位后,根据患者的肿瘤位置、术野显露、手术重点操作等方面决定具体位置。本中心常采用5孔法,相邻2个孔距离68cm,以避免术中器械相互干扰，具体布局见图1co合理的Trocar孔布局十分重要，每个Trocar孔的位置均需考虑器械的功能和术中的作用，布局不利会影响手术进行甚至导致手术无法进行。2.3 肝周韧带游离Tr。Car孔布局好后游离肝周韧带,以利于左肝向脾窝移动、右肝向左侧移动，达到完全暴露术野的目的。在解剖第二肝门、暴露肝右静脉根部后,继续
8、向肝裸区解剖，即从头侧暴露肝第Vn段；离断右三角韧带时，助手通过牵拉右肝以及调整手术床（右高左低）后,继续从右肝外侧游离肝裸区。通过两个方向的游离，可以完全暴露肝右静脉根部（图IdI2.4 入肝血流控制腹腔镜肝切除的入肝血流控制一般采用区域性右后叶阻断联合Pring1e全肝血流阻断方式进行。区域性右后叶阻断又分为G1isson鞘内和鞘外法，本中心常采用鞘外法。采用Rouviere沟作为标志，用超声刀破坏其周围肝组织,即可显露右后叶肝蒂，用分离钳或无损伤钳沿1aenneC膜与G1isson蒂之间的间隙进行钝性分离，游离到一定的空间后用角钳或金手指即可套通右后叶肝蒂P1各右后叶肝蒂结扎阻断即可出现
9、肝缺血线（图1e%Pring1e全肝血流阻断用8#小儿尿管，阻断时间采用阻断15min、间歇5min模式进行。2.5 手术入路及肝实质切除术肝右后叶切除的关键技术要素是术野显露、切面确定、术中肝静脉撕裂导致出血的预防与处理等。通过上述体位设计、术中彻底游离肝周韧带、手术床位调节、肝脏重力等方式，可以使左肝达到脾窝、右肝向左侧移位，即可使肝右后叶完全暴露于术野中。在解剖学中，肝右静脉被认为是肝右前叶与右后叶的分界，即肝右后叶的边界。因此,肝右后叶切除过程中，肝右静脉的寻找和全程暴露至关重要。术中仅依赖超声以肝右静脉为标记决定的离断面常常会产生偏离。在目前的实践中，肝静脉入路根据目标静脉的不同可细
10、分为尾部入路、尾背入路、头腹入路和头背入路。本中心采用头背侧入路进行肝右后叶切除，具体步骤（图1f）：胆囊切除后，沿着胆囊板分离解剖右侧G1isson蒂,在Rouviere沟内将右后叶的G1isson蒂在肝背侧显露出来。解剖右后叶G1isson蒂，必要时可破坏Rouviere沟周围的肝实质,丝线结扎，查看肝表面的缺血线，电沟在肝表面标记。然后再使用术中超声检查来评估肿瘤的范围及与缺血线的关系。离断右后叶G1isson蒂,破坏尾状叶的肝实质，从头背侧显露肝右静脉根部，顺肝右静脉根部向肝尾侧分离肝实质，在分离并切断引流第VI、Vn段的肝静脉分支后，沿肝右静脉左侧从头侧向尾侧离断肝实质。腹侧的肝实质
11、切除按照标记的缺血线离断，最终可在肝切除平面上可全程显露肝静脉。3 体会目前，在腹腔镜肝切除术中，解剖性肝右后叶切除仍具有挑战性，尽管选择合适的患者和详细的术前评估有助于手术顺利进行，但是肝右后叶位于身体的背侧、膈肌下相对狭小的手术空间都是进行肝右后叶解剖性切除的不利因素，优化手术策略、减少手术并发症仍然是肝胆外科医生面临的一个难题6-8。肝静脉是肝段的边界，因此它通常作为解剖性肝切除的解剖标志，在断肝平面持续暴露肝静脉被认为是解剖性肝切除的要求9-10。然而，在肝段或肝叶切除过程中，持续暴露肝静脉是一个高风险的过程，轻微肝静脉的撕裂可能会导致大出血甚至严重的并发症11。根据目前的研究12报道
12、，肝静脉入路根据目标静脉的不同，可以分为尾（足）侧入路、尾（足）背侧入路、头侧入路和头背侧入路。肝右后叶切除术中，尾侧入路或者尾背侧入路存在一些局限性，如肝静脉迷失、肝右静脉撕裂等；头侧入路则因为膈肌下相对狭小的空间，暴露肝右静脉非常困难。因此，本中心结合腹腔镜独特的视角以及肝右后叶特殊的解剖结构，提出了头背侧入路解剖性右后叶切除策略。该策略的优点是，从头侧和背侧可以清晰安全地暴露肝右静脉的根部，也明确了头侧的肝切除平面；然后顺肝右静脉从根部到末梢依次处理目标静脉的分支，减少术中肝静脉撕裂的风险；即使肝静脉出血，由于重力因素，血液向下流动可以保持术野清晰，有利于从容地处理出血部位；通过点（肝右
13、静脉根部）-线（缺血线/肝右静脉）-面（肝表面缺血线和肝右静脉构成）确定的右后叶切除平面，达到右后叶精准解剖性切除目的，并可以减少术中并发症的发生，而且符合无瘤原则。因此，头背侧入路右后叶切除策略可为右后叶切除提供一种可行和有效的方法选择。然而，此方法仍存在一些局限性：首先，患者无或肝右后下静脉非常细小者，则不适合选择此手术策略；其次，右后叶G1isson蒂容易显露且G7和G6来源于右后叶主干而没有来源于右前叶等变异情况。因此，头背侧入路右后叶切除的策略仍然需要继续探索和临床实践。当然，头背侧入路肝右后叶解剖性切除术在技术上是可行的，其关键点是：精准构建肝切除点-线-面来确定切除范围；利用腹腔镜独特的视角和右后叶特殊的解剖结构适用于头背侧入路；头背侧入路符合无瘤原则。
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