湖北省宫颈癌放射治疗规范.docx

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1、湖北省宫颈癌放射治疗规范1 ,放疗适应症1.1 宫颈癌术后放疗：1）术后病理高危因素;残端阳性；淋巴结阳性;宫旁组织阳性；2）宫颈鳞癌术后病理中危因素的患者放疗适应症:Sed1is标准1VSI间质浸润深度肿瘤直径（临床查体）+外1/3任何大小+中1/32cm+内1/35cm-中1/3及外1/34cm若患者术后病理因素中合并2个高危因素的考虑术后放疗；3）宫颈腺癌术后病理中危因素的患者放疗适应症：除上述sed1is标准中的中危险因素，腺癌患者参考Si1ver标准进行术后放疗。即腺癌为中危因素之一。1.2 宫颈癌根治性放疗1） IB-IVA期宫颈癌患者，行根治性同步放化疗2） IA-IIA期患者，

2、若合并高龄、基础疾病等难以耐受手术等情况，行根治性放化疗3）对于IVB期，合并转移的患者，在全身疾病控制好的情况下，可考虑行放疗。2 .模拟定位及定位CT/MRI2.1 定位前准备工作：定位前1周内患者避免服用领餐、铜瞎含有重金属药物或进行钿剂灌肠，以免CT扫描时出现伪影。如近期有前述情况可在定位前通过腹部透视或CT平扫检查能否达到定位要求。定位前1小时左右排空膀胱和直肠，将10-20m1碘造影剂溶入600-IOOOm1饮用水中并分次饮入用于小肠显影并憋尿使膀胱充盈。定位时需膀胱体积充盈至250m1以上，但不应过度追求较大的膀胱体积，过度充盈膀胱后续治疗中难以重复，不利于保持靶区和危及器官位置

3、关系一致性。为减少患者肾功能和主观尿意影响，保证定位与治疗时膀胱容量一致，有条件的医院可在定位和每次治疗前采用膀胱容量测定仪进行尿量检测。2.2 模拟定位要求：1）体位：采用仰卧位，对于术后肠道粘连严重的患者，可考虑俯卧位定位。2）固定装置:建议采用普通体架配合真空垫或热塑体膜固定。对于宫颈癌术后放疗者，建湖道残端顶端放置铅点以标记。2.3 定位CTzMR1扫描要求：1) 定位中心左右方向位于人体左右中线,腹背方向位于腋中线，头脚方向位于靶区的中部(脐下5-10Cm)CT模拟定位扫描范围，上界自膈顶水平，下界至股骨上中1/3段层厚35mm扫描，无造影剂禁忌证患者建议行增强扫描，对比剂注射量推荐

4、80-90m1,流速152.5m1s,根据患者身体状态和血管情况可适当减量降速。2)对于根治性放疗的宫颈癌患者，有条件的单位可考虑同时行MRI定位,CT定位影像融合MR1定位影像用以精确勾画靶区范围，MRI定位影像序列应该包含小野高分辨率T2WI成像等。3 .靶区勾画及正常组织勾画要求3.1 宫颈癌术后辅助放疗靶区勾画：1)术后放疗靶区定义 CTVn:特指高危淋巴结引流区及高危复发区。CTV的亚分区：号客总淋巴弓IiE(CommOni1iaCIymPhne)desarea,CI1I)骼内淋巴引流区(1atera1cervica11ymphnodearea,11NP)骼外淋巴弓I流区(extra

5、sacra11ymphaticdrainagearea,EI)闭孔淋巴弓流区(obturator1ymphnodesarea,11NA1舐前淋巴结引流区Cpresacra11ymphnodesareaP1NA)腹脱勾淋巴引流区(inguina11ymphnodesarea,IN)CTVp：特指手术后阴道残端组织，包括残端下方2-3cm,残端上方0.5-2cmo考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱及直肠方向外放115cmoPTV：建议三维外扩，CTVn左右、腹背、头脚方向外扩,CTVP左右,头脚方向外扩0710cm,腹背方向外扩11.5Cmo2）根治性放疗靶区定义CTVn:根治性放疗

6、CTVn定义参照根治术后定义，对于骼总淋巴结阳性的或者盆腔淋巴结阳性数目多于3枚，彳湎莫后淋巴结预防照射。 CTVp:指宫颈肿瘤，包括受累的阴道、肿瘤下界2-3cm,整个宫体、宫旁、阴道旁组织，以及附件等组织。3.2 根治术后盆腔靶区勾画：1）骼总淋巴结靶区勾画上界：腹主动脉分叉下缘水平；下界：骼总动脉分叉下缘水平；内界：血管内侧7mm；外界：在血管外侧7mm,直到腰大肌；前界：血管前7mm；后界：血管后7mm。2）骼外淋巴结靶区勾画上界：骼总动脉分叉下缘水平；下界：股骨头上缘水平；内界：血管内侧7mm,以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界；外界：血管外侧7mm,抠除到骼腰肌和骼肌；前界：血管前

7、7mm；后界：血管后7mm。3）骼内淋巴结靶区勾画上界：骼总动脉分叉水平；下界：尾骨肌上份、坐骨棘；后界：上份界：以能骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉；夕恻界头侧水平：骼腰肌、骼朋或者舐骼关节，外侧界；中间水平：骼骨、骼腰肌或骼肌的内侧缘；尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。4）舐前淋巴结靶区勾画上界：骼总分叉水平；下界：梨状肌上端；前界:能骨前Iomm；后界：15舐骨前；内侧界：没有内侧界（左右相连）外侧界：连接骼内或骼外区域。5）闭孔淋巴结靶区勾画上界：舐骼关节的下缘（连接到骼内区域）；下界：闭孔上缘；前界：上、中部分：连接到骼外；下部分：耻骨后缘；后界：上、中部分：连接到骼内

8、；下部分：闭孔内肌后缘；内侧界：膀胱、子宫或肠；外侧界：闭孔内肌，骼肌、骼腰肌或骼骨。6）腹膜后淋巴结靶区勾画适应症：有骼总淋巴结转移时或者盆腔淋巴结短径15cm,或淋巴结转移数目大于3枚时考虑腹膜后延伸野照射。上界：可见淋巴结转移上方2cm；下界：与盆腔靶区延续。前界：腹主动脉及下腔静脉前缘，有可加淋巴结时淋巴结外扩5mm；后界：椎体前缘，有淋巴结侵犯椎体时结合MR1外扩5mm；左侧界：左侧腰大肌；右侧界：下腔静脉右侧缘；7）腹股沟淋巴结靶区勾画适应症：有阴道下1/3受侵或者腹股沟淋巴结转移时需要勾画。上界：与骼外血管延续；下界：取决于腹股沟淋巴结是否转移，若存在转移，则转移淋巴结下2cm；

9、若无淋巴结转移，腹股沟神淋巴结预防区域下界至阴道口，腹股沟前淋巴结预防区域下界与CTV靶区齐平，或可考虑包全阴性淋巴结。前界：浅筋膜；后界：股静脉前缘及内侧缘；外界：缝匠肌；内界：股外侧静脉或大隐静脉；8）宫颈肿瘤靶区勾画包括宫颈、阴道、宫体及宫旁组织，以及肿瘤下缘下2-3cm03.3 正常组织靶区勾画1）小肠：根据造影水显影小肠进行勾画，至PTV1cm,与CTV重合的小肠也应进行勾画。2）结肠：勾画直乙交界水平以上的结肠，至PTV1cm,与CTV重合的结肠也应进行勾画。3）膀胱：需勾画从顶部至底部的全部膀胱，包括膀胱的外膜层，与CTV重合的部分也应勾画。4）股骨头：需在骨窗下勾画双侧股骨头、

10、大小转子、部分股骨颈，至坐骨结节下缘水平。5）直肠：需从乙状结肠下界开勾画，靶区PTV下ICm,说明：直肠排空后左定位CT,勾画包含直肠内容物。6）骨盆：包含整个骨盆髓质。7）脊髓：对于腹膜后有延申野照射的，脊髓上界为靶区上1cm,下界为靶区下ICm,勾画整个脊髓，前后左右外放5mm成为脊髓PRV（COrdPRV）4 .宫颈癌近距离治疗4.1 适应症：各期别宫颈癌根治性放疗的患者均须进行近距离后装放疗。对于术后患者，阴道残端切缘阳性，肿瘤距离切缘1cm的宫颈癌术后患者推荐外照射后阴道残端近距离放疗补量。宫颈癌近距离治疗靶区定义4.2 高危CTV(highriskCTV)包括经过外照射后拟通过近

11、距离治疗时残存的肿瘤,整个宫颈、还有临近残存的肿瘤病变组织(若存在)4.3 中危CTV(interriskCTV)：包含所有的高危CTV和适当的边界。5 .处方剂量及正常组织剂量限制5.1 ,外照射处方剂量术后放疗的或者根治性同步放化疗外照射：95%PTV接受的最低剂量为DT45-50Gy/25次/5周，或DT50.4Gy/28次/5.5周。5.2 PTV剂量限制1) 35%的PTV体积接受之110%处方剂量；2) S10%的PTV体积接受107%处方剂量；3) PTV内最高剂量V115%处方剂量；4）高剂量不能分布在小肠/结肠/直肠；5 ）PTV内最低剂量293%处方剂量。5.3 内照射处方

12、剂量对于术后残端剂量补量的患者,给予6Gyx23次,根治性放疗后装剂量常规为6Gyx5次或者7Gy4次。5.4 放疗计划体积.剂量要求（正常组织）1）外照射剂量限制危及器官剂量限制小肠V30Gy40%,最大允许剂量V54Gy且V52GyV2cc结肠V3OGy5O%,V15GyV90%,最大允许剂量V54Gy且V52GyV2cc膀胱V45-50GyV50%股骨头V4065%,V4540%,V505%直肠V4550GyV50%脊髓Dmax45Gy2）后装治疗剂量限制危及器官剂量限制结肠D2cc75Gy膀胱D2cc90Gy直肠D2cc65-75Gy阴道D2ccRV点V7O-75Gy,D2cc110G

13、y6 .计划设计要点及注意事项（物理师）6.3 计划设计要点1）提前与医生沟通了解患者基本状况，然后根据患者身体状况、治疗目的选择合适放疗技术（3D-CRT、IMRT、VMATARC）2）检查CT扫描图像、靶区、危机器官勾画的完整性及正确性。3） 一般采用6-10MV光子线照射，射野通常采用79野，射野角度均分（少于7个时计划适形度会下降，多于9个时计划质量并没有明显提升）。4）盆腔放疗计划中靶区与危机器官交叠较多（如直肠、膀胱、小肠等）计划设计时，尽量降低3040Gy以上剂量的肠管受照体积及热点分布。6.4 计划评估靶区内剂量分布尽可能均匀,不出现剂量冷点,与处方剂量的偏差尽量控制在5%7%

14、范围内，靶区内无110%处方剂量的范围。注意剂量热点不应落在直肠前壁和膀胱后壁位置，在近距离照射时也应躲避该位置出现热点。7 .放疗实施及质量控制7.3 放疗设备的常规质控需要按照物理QA要求，对加速器、模拟定位机、CT定位机、放疗计划系统等进行全面的质控检测。例行质控项目包括：年检、月检、周检、日捡等，并应保存完整的质控记录。7.4 治疗计划的剂量验证患者首次治疗前，物理师应对其治疗计划进行剂量验证，验证通过后，才能治疗患者。剂量验证建议选择二维剂量验证或三维剂量验证。对于固定野调强计划应对每个射野进行剂量结果分析；对于容积旋转调强技术建议采用三维剂量验证整体分析。计划验证通过率标准建议为：

15、3%2mm标准下，伽马通过率不小于90%o7.5 治疗实施至少两名技师参与摆位及治疗。首次治疗时，病人的体位应符合治疗计划要求（正确放置定位模具，激光灯与标记线吻合）必须使用机载影像装置验证靶区位置，影像应覆盖主要靶区范围，主管医生现场确认配准结果。后面每周至少进行两次影像验证。治疗师做好治疗记录和每次摆位影像验证的误差记录，误差大时及时报告给当班物理师和医生，共同参与处理。8 .放疗后随访，疗效及毒副作用评估8.3 随访内容和频次：1）症状、体格检查及实验室检查：放疗期间及治疗结束后需定期行体格检查，监测血常规、肝肾功能、肿瘤标志物变化。2）影像学检查及妇科检查：治疗结束后每隔3月复查一次胸部CT、腹部盆腔增强CT或MRI,至2年。之后每隔6月一次，至5年；5年之后每年1次。根治性放射治疗患者，治疗后影像及妇检仍有异常者，可适当缩短复查间期。8.4 疗效评估1）任何肿瘤复发、转移和死亡均应在病历或随访表上