临床Brugada综合征病因、症状、发病机制、病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊疗及鉴别诊断.docx

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1、临床Brugada综合征病因、症状、发病机制、病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊疗及鉴别诊断BrUgada综合征（BrS）是由于编码心脏钠离子通道、钙离子通道或钾离子通道的基因突变，致使内向钠电流或钙电流的降低，外向钾电流的增加，引起心电图右胸导联（VIV3）ST段呈下斜型或马鞍型抬高，T波倒置，伴或不伴右束支传导阻滞；在临床上患者常因室性心律失常或心室颤动引起反复发作性晕厥，甚至心脏性猝死。病因BrS为常染色体显性遗传，呈不完全外显，经基因组筛选定位，发现几十种基因突变，并且随着分子生物学技术的发展，不断有新的基因突变被发现。目前已确定19种基因突变与BrS有关，分别为SCN5A基因、甘油

2、-3-磷酸脱氢酶1蛋白（GPDI1）基因、1-型钙离子通道Q1C亚单位（CACNA1C）基因、1-型钙通道B2b亚单位（CACNB2b）基因、钠通道B1亚单位（SCN1B）基因、电压门控性钾通道E亚家族成员（KCNE）3基因、钠通道83亚单位（SCN3B）基因、内向整流钾通道J亚家族成员8（KCNJ8）基因、心脏钙通道21亚单位（CACNA2D1）基因、钾电压阀门通道,Sha1相关亚家族成员（KCND）3基因、髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白1（MOG1）基因、肌纤维膜结合蛋白（S1MAP）基因、三磷酸腺甘结合盒亚家族C9（ABCC9）基因、电压门控Na通道型（SCN2B）基因、血小板亲和蛋白（PKP

3、）2基因、成纤维细胞生长因子（FGF）1基因、钠通道蛋白10（SCN1OA）基因、HEY2基因、脑信号蛋白3A（SEMA3A）基因等。以上基因分别为编码钠离子通道、钙离子通道、钾离子通道，这些致病基因突变通过影响相应的离子通道功能，致使内向钠电流或钙电流降低，外向钾电流增加，最终导致BrS的发生，根据BrS基因突变的不同可将其分为19个亚型。发病机制（-）致病病因SCN5A基因突变是第1个被发现引起BrS的致病病因，其突变占BrS基因突变的15%30%;第2、3、4个被发现的BrS致病病因分别为GPD11基因、CACNA1c基因、CACNB2b基因的突变；近年研究还发现SCN1OA基因突变也是

4、BrS的重要致病病因，约占BrS基因突变的16.7%o除此之外，SCN1B基因、KCNE3基因、SCN3B基因、KCNJ8基因、CACNA2D1基因和KCND3基因等也发挥了一定的作用。（-）遗传学机制发病机制一般认为与相关致病基因突变引起局部心室肌复极早期的离散度增加及局部传导异常等有关。病理BrS患者在右心室流出道处存在着轻微的结构异常，这些轻微异常的结构可能会影响冲动的传播，甚至成为发生心律失常的基质。临床表现及非侵入心脏检查均正常的BrS患者，通过心内膜活检有的患者可发现存在隐匿的心肌组织结构异常，这些隐匿的心肌组织结构异常通常位于右心室流出道，从而产生BrS心电图变化。典型BrS心电

5、图改变的患者其右心室组织病理检查可存在脂肪组织浸润，其中SCN5A基因突变的携带者表现出心肌细胞退行性变和死亡。临床表现及并发症BrS是一种新的疾病谱，临床表现各异差异较大，可表现为静息基因突变携带者、药物激发试验心电图异常者、晕厥反复发作者或以猝死为首发者等。患者还可能会出现房颤、恶性心律失常、心脏性猝死等并发症。Brugada综合征辅助检查（-）心电检查1 .常规心电图（1） J点：心电图上QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点（结合点）称为J点，通常J点上下偏移V0.1mV,大多在等电位线上，J点标志着心室除极的结束，复极的开始。（2） J波：J波又称OSbon波、驼峰波征、晚发波、

6、电流损伤波、低温波等。心电图J点抬高201mV,时程N20ms,呈向上圆顶状或驼峰状的偏离基线波，称为J波。J波的细胞离子流机制是复极早期代。增加，形成了心内膜和心外膜间的电位差。正常人群中心电图J波的发生率为2.5%-18.2%,常受体温、PH等影响。J波可呈频率依赖性，即心率慢时J波明显，心率增快时J波可不明显或者消失。（3） ST段：BrS患者ST段可呈动态变化，其特征性改变为右胸导联（VIV3）ST段下斜型或马鞍型抬高，伴或不伴有右束支传导阻滞，ST段抬高与传导延迟，这种延迟已在BrS患者的右心室流出道观察到。（4） T波最高点至T波终点（TP-Te）间期：TP-Te间期为胸前导联（V

7、1V4）窦性心律T波最高点（或倒置最深处）至T波终点的间期。TP-Te间期正常值为80100ms,Tp-Te间期10OmS时易诱发室性心律失常。（5）动态变化：BrS患者心电图可在同一个患者先后观察到不同变化，因此在疑及BrS患者时心电图检查应进行多导联、反复及在不同时间进行检查分析对比。BrS心电图动态变化具有以下特征：间歇性：不同时间或不同次的心电图记录中，患者异常心电图可表现为时有时无，约有40%患者异常心电图可暂时变成正常；多变性：同一患者在不同时间记录的心电图可明显不同，可在不同类型的异常心电图之间相互演变；非经典部位：BrS特征性表现多为右胸导联（V1V3）心电图异常，但也有少数患

8、者可表现在下壁（II、III、aVF）导联或者左胸导联（V4V6）ST段抬高；沉默基因携带者：虽然携带SCN5A基因突变，但始终不表现出异常心电图的变化，包括药物激发试验时也不能使其显现。（6） Tp-Te/QT比值：为了测量TP-Te间期在复极过程中所占的比重,可计算Tp-Te/QT比值,正常比值为0.170.23（7） Tp-Te间期离散度（TP-TED）：同步记录12导联心电图中Tp-Te间期最长值与最短值的差值，称为TP-TEDoTP-TED正常值为1545mso（8） fQRS：fQRS系指在常规12导联心电图中同一冠状动脉供血区内，2个相邻导联QRS波群显现多向（3向）波、特定的不

9、同形态QRS波、多个R（S）波切迹或尖峰样波（spikes）等图形。BrS患者fQRS诊断标准：在V1V3导联或导联上移后，1个导联显示自发性I型BrS波；在V1V3导联中任何1个导联QRS波群中显示N4个尖峰样波或3个导联共显示N8个尖峰样波；排除右束支传导阻滞，BrS患者伴有fQRS易于发生室性心律失常。2 .胸前导联上移胸前导联上移对I型BrUgada波具有诊断意义，而对II型和HI型Brugada波心电图没有诊断意义。因此当患者表现为型、In型Brugada波心电图特征时，可将标准胸前导联向上移12肋间进行描记，可使其表现出I型BrUgada波图形，才具有诊断价值。3 .新胸导联诊断(

10、)2002年ESC发布第一届诊断BrS专家共识ESC将BrS心电图表现分为3型：1. I型Brugada波心电图ST段呈穹隆型下斜抬高，J波振幅或ST段抬高22mm,伴有T波倒置，其间几乎无等电位线，患者常有致命性室性心律失常发生。2. II型Brugada波心电图ST段呈马鞍型抬高，起始部抬高2mm,下凹部分抬高N1mm,T波正向或双向。3. IH型Brugada波心电图改变介于I型和1型之间，即ST段呈马鞍型和(或)下斜型抬高V1mm,J波抬高2mm,T波正向。新型的BrUgada波，即心电图表现为J波幅度N2mm,ST段下斜型抬高N2mm,T波直立或浅倒置（VImm）,将其称为O型BrU

11、gada波。O型Brugada波与I型Brugada波相似，仅O型Brugada波的T波无倒置或浅倒置，但。型BrUgada波目前尚未得到公认。O型Brugada波出现提示患者存在严重的复极异常与心电不稳定，易于发生室性心律失常甚至心室颤动，其预后不良，可能是BrS患者发生心脏性猝死的预警性新指标。（）2005年ESC发布第二届诊断BrS专家共识1 .排除其他原因引起心电图异常的情况下，无论是否应用钠通道阻断剂（阿吗咻、氟卡尼、毗西卡尼、普鲁卡因胺等），只要右胸导联（V1V3）1个导联出现I型BrS表现，并伴以下情况之一，即可诊断为BrS:记录到室性心律失常，包括心室颤动、PVT或由EPS诱发

12、室性心动过速、心室颤动；阳性家族史：年龄45岁家系成员中有猝死或心电图特异性改变者；具有心律失常的相关症状：即晕厥发作或夜间极度呼吸困难者。2 .基础情况下，心电图右胸导联（V1V3）1个导联出现II型或者In型BrUgada波，应用钠通道阻滞剂后转变为I型BrS表现，并且存在一个或多个上述临床表现时，也可诊断为BrS。（三）2012年心电图诊断BrS新的诊断指标1. Corrado指数COrTadO指数是指心电图V1或V2导联QRS-ST的最高点（J点）的幅度（STJ）与该点80ms后ST段幅度（ST80）的比值，故又称STJ/ST80比值。Corrado指数为阳性,为BrUgada心电图改

13、变；Corrado指数1,为其他原因引起V1或V2导联上出现r波。2. B角S波上升支与r波降支之间的夹角称B角，B角58为Brugada心电图改变。3. r,波三角高耸的1波最高点之下5mm处的底线称为1波三角，底线3.5mm为Brugada心电图改变。（四）2013年HRS、EHRA及APHRS制定了专家共识新的BrS诊断标准：当自发出现或使用钠通道阻断剂（阿吗咻、氟卡尼、口比西卡尼、普鲁卡因胺等）药物激发试验后，心电图出现如下两种情况之一均可诊断为BrSo1. I型Brugada波右胸导联V1V2（常规位置、上一肋间隙或上2个肋间隙）中，N1个导联出现ST段下斜型抬高22mm,包括自发出

14、现、静脉使用I类抗心律失常药物激发试验后出现的I型Brugada波。2. II型、In型Brugada波右胸导联V1V2（常规位置、上一肋间隙或上2个肋间隙）中,N1个导联出现II型、III型BrUgada波，静脉使用I类抗心律失常药物激发试验后演变成I型Brugada波。（五）2016年评分诊断标准BrS诊断评分标准，评估了J波综合征(包括BrS和早复极综合征)的诊断、鉴别诊断、预后、细胞、离子机制及治疗措施等方面的新概念、新证据。鉴别诊断1 .早复极综合征(ERS)ERS患者心电图显示J点抬高或J波增大，V1V3导联ST段弓背向下抬高和T波高大而直立。近年研究证实，极少数ERS患者具有发生

15、室性心律失常、心脏性猝死等潜在风险，其预后不良。2 .BrS拟表型(BrSphenocopy)BrS拟表型是指由各种临床状况导致的与BrS相似的心电图改变，临床状况得到纠正后，心电图改变随之恢复正常。常见的可引起与BrS相似心电图改变的疾病或因素有：不典型右束支传导阻滞、急性心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、低血钾、高血钾、左心室肥大、维生素B1缺乏及低体温等。3 .致心律失常型右心室心肌病(ARVC)ARVC好发于青壮年男性，心电图呈右束支传导阻滞，临床上为运动猝死中常见的病因，占年龄V40岁猝死的20%,ARVC临床表现与BrS有诸多相似之处，因此需要仔细鉴别诊断。4 .晕厥晕厥是一种非特异性的临床表现，在临床上血管迷走性晕厥、神经介导性晕厥较为常见，患者多存在明显的发病诱因和前驱症状；而BrS患者中的心律失常性晕厥没有诱因和前驱症状，持续时间短暂，恢复迅速，常发生在睡眠时，动态心电图及电生理检查有助于鉴别诊断。