临床儿童呼吸道病毒感染发病机制、与其它病原感染鉴别及要点总结.docx

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1、临床儿童呼吸道病毒感染发病机制、与其它病原感染鉴别及要点总结儿童呼吸道感染大多是由病毒感染导致，常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)流感病毒(IV)、副流感病毒(P1V)、人鼻病毒(HRV)等。病例分享1岁10个月男童，因发热、咳嗽8天入院，8天前出现持续高热，体温最高41,口服退热药后体温可降至38.5,伴轻咳,有痰，无喘息及呼吸困难，在当地诊所诊断上呼吸道感染，先后予头狗、利巴韦林抗感染治疗5天，阿奇霉素治疗2天,仍有高热，1天前咳嗽加重就诊于我院，查胸片示两肺大片影，诊断肺炎，为进一步诊治收入院。入院查体：神清，反应弱，无发期，无鼻扇，三凹征阳性，咽充血，呼吸促，60次/分，

2、双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及喘鸣音，心率148次/分，心音有力，律齐，腹软，肝肋下2cm可触及，质软,边锐，脾肋下未触及，余查体无异常。入院后相关化验及检查：咽拭子、血腺病毒DNA阳性，血常规:白细胞5.81091,中性粒36%,淋巴62%,CRP11mg1o血生化:1DH1450U/1,血清铁蛋白1360mg/1。血气分析：pH7.45,PO263mmHg,PCO235mmHg,SO293%,余大致正常。治疗及转归：入院后予以吸氧、雾化吸入治疗，利巴韦林抗病毒、丙球调节免疫，第2天因其1DH血清铁蛋白增高，肺内喘憋明显,予甲泼尼龙抗炎，第3天体温正常，呼吸急促好转，食纳及精神好转，入院第6天

3、复查1DH、血清铁蛋白明显下降，第10天复查胸片提示肺内病变好转，第U天患儿病情平稳出院。病例分析分析该病例，患儿为1岁10个月幼儿，主要表现为发热、咳嗽，1天前咳嗽加重，出现呼吸促，结合胸片考虑肺炎，患儿起病急,抗生素无效，白细胞不高，以淋巴细胞为主，CRP稍高，考虑为病毒性肺炎。入院时已高热8天，精神反应差，呼吸促，三凹征阳性，血气分析提示低氧血症，血1DH、血清铁蛋白高，两肺斑片影，故考虑为重症肺炎，结合病原学检查，腺病毒肺炎（重症）诊断明确。经对症治疗及丙球免疫支持、利巴韦林抗病毒后好转。呼吸道病毒感染1、呼吸道合胞病毒（RSV）RSV分A型与B型两大亚型，是造成婴幼儿病毒性呼吸道感染

4、住院的首要因素，我国北方地区RSV流行季开始于10月份中旬,结束于次年5月份中旬，南方地区冬春季好发，与温度密切相关。RSV感染后，早期感染多局限于上呼吸道，表现为发热、鼻塞、流涕、咳嗽和声音嘶哑，也可以发展为下呼吸道感染，引起毛细支气管炎或肺炎，咳嗽、喘息加重，呼吸急促、喂养困难，查体鼻扇、三凹征阳性，听诊呼气相延迟伴喘鸣。严重的RSV感染可引起其它系统疾病，如心血管系统，发生心肌损伤、右心功能不全，累及中枢神经系统可出现呼吸暂停、脑炎脑病等，甚至导致死亡。如临床上遇到2岁以下婴幼儿，冬季发病，以喘憋为主要表现,应首先考虑RSV感染。2、腺病毒（ADV）ADV感染在5岁以下儿童多见，尤其是6

5、个月至2岁的婴幼儿。ADV肺炎全年可见，起病急骤、高热持续时间长，以稽留热多见；中毒症状重，可出现精神萎靡或者烦躁，易激惹，甚至抽搐；部分患儿有腹泻、呕吐等消化道表现；啰音出现较迟，多于高热3d后才出现，可伴有哮鸣音；胸片改变较肺部啰音早，表现为大小不等的斑片状阴影或融合成大病灶，吸收较慢，需数周或数月；易合并心肌炎和多器官功能障碍；部分ADV肺炎患者可发展为闭塞性细支气管炎，导致反复喘息。2岁以下婴幼儿稽留高热难退，阵发性喘憋，全身中毒症状重，胸片可见斑片状阴影但肺部体征不明显者，应考虑ADV感染。3、流感病毒（W）5,6根据IV核衣壳蛋白和基质蛋白的抗原不同分为A（甲）、B（乙）、C（丙）

6、3型，甲乙型病毒引起流行，丙型流感散发。IV冬春季节流行。临床症状轻重不一，多突然起病，主要表现为高热，可伴有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等。大多数无并发症的流感患儿症状在37d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1-2周。部分患者重症患儿病情发展迅速，常合并肺炎、感染性休克等多种并发症，可因原发病加重或合并细菌感染或并发症死亡。相比普通感冒，流感患者通常有明显的流行病史，多高热伴寒战,全身症状更重，可并发中耳炎、肺炎、脑病或脑炎、心肌炎，结合流感病原学检测可帮助鉴别。临床上遇到大年龄组儿童，冬春季起病，有高热、肌肉酸痛、乏力

7、等症状，需考虑IV感染，尤其在流行年份、流行季节，应首先考虑IVo流感口服奥司他韦治疗，最佳给药时间在症状出现48小时内。病毒感染与其它病原感染鉴别常见的细菌性呼吸道感染病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，细菌可直接引起感染或继发于病毒感染之后。现阶段多采用血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率临床鉴别病毒性与细菌性感染，但在诊断效能上存在一定争议。一般来说，血常规中白细胞升高，以中性粒细胞为主，CRP升高,倾向于诊断细菌性感染，白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高，倾向于病毒性感染。肺炎支原体感染也以发热、咳嗽为主要表现，发热以中高热为主,咳嗽剧烈，肺炎支原体肺炎早期体征不明显，随病情进展出现呼吸音降低和干湿性啰音，MP抗体升高可帮助诊断要点小结由于呼吸道感染中以病毒感染最常见，目前有效的抗病毒药物较少，治疗原则以休息、多饮水、对症处理等措施为主，无需积极抗病毒治疗和使用抗菌药物。如判定为细菌感染或合并细菌感染，可推断可能的致病菌，经验性选择目标性抗菌药物，避免盲目、不恰当使用抗菌药物。医患教育中注重保持良好个人卫生习惯、勤洗手、戴口罩，避免接触感染者。