临床甲状腺癌疾病分类、临床表现、辅助检查、分期及治疗措施.docx

《临床甲状腺癌疾病分类、临床表现、辅助检查、分期及治疗措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床甲状腺癌疾病分类、临床表现、辅助检查、分期及治疗措施.docx（10页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、临床甲状腺癌疾病分类、临床表现、辅助检查、分期及治疗措施甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤之一，数据显示,2023年全球女性甲状腺癌发病率为4.90%,居全部女性癌症新发病例的第5位。分类根据肿瘤来源(甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞)、分化差异及治疗差异分为：甲状腺乳头状癌(papi11arythyroidcarcinoma,PTC)滤泡状甲状腺癌(fo11icu1arthyroidcarcinoma,FTC)甲状腺髓样癌(medu11arythyroidcarcinoma,MTC)甲状腺低分化癌(PoorIydifferentia

2、tedthyroidcarcinoma,PDTC)甲状腺未分化癌(anap1asticthyroidcancer,ATC)其中PTC最为常见,约占全部甲状腺癌的90%,而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC),大多数分化型甲状腺癌患者预后较好，ATC恶性程度较高，平均生存时间为5-6个月。临床表现症状：大多数TC患者无明显临床症状。部分由于结节或颈淋巴结肿大，压迫周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸/吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。MTC肿瘤细胞分泌降钙素和5羟色胺等活性物质，可引起腹泻、心悸、面色潮

3、红等症状。体征：主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。检查1、影像学检查(1)超声检查是甲状腺首选的影像学检查，怀疑TC均应行颈部超声检查。甲状腺结节恶性征象包括：实性低回声或极低回声；结节边缘不规则；微小钙化；垂直位生长，纵横比1；腺外浸润；晕圈缺如伴颈淋巴结超声异常征象。颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分

4、界不清等。超声引导下细针抽吸活检是是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法，FNAB洗脱液Tg及Ctn水平检测可辅助诊断分化型甲状腺癌、转移淋巴结及MTC。甲状腺结节超声引导下FNAB(u1trasound-guidedFNAB,US-FNAB)的适应证：直径1cm的甲状腺结节，超声评估有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑US-FNAB：超声提示甲状腺结节有恶性征象；超声所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；氟-18-氟代脱氧葡萄糖(18F-f1u

5、orodeoxyg1ucose,18F-FDG)显像阳性；血清降钙素水平异常升高。术后可疑颈部淋巴结的穿刺指征：对于最小径8mm且超声提示异常的淋巴结可考虑细针穿刺物细胞学检查+洗脱液检测Tg水平；对于V8mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可随访观察。甲状腺结节US-FNAB的禁忌证：具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径可能损伤邻近重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；拒绝有创检查者；穿刺部位感染，须治疗后方可穿刺。女性月经期为相对禁忌证。US-FNAB的排除指征：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性的结

6、节。(2)其他影像诊断在评价TC的作用CT.MR1可辅助评估TC原发病灶、颈淋巴结的病变范围及与周围重要器官关系。2、实验室检查术前应行甲状腺功能、甲状腺球蛋白(thyrog1obu1in,Tg)及甲状腺抗体检测，并作为动态监测的基线评估，怀疑TC患者术前常规检测血清降钙素(ca1citonin,Ctn)对MTC进行鉴别筛查,Ctn升高或考虑MTC应同时检测癌胚抗原(Carcinoembryonicantigen,CEA)o(1)甲状腺激素检测包括：血液中甲状腺素(T4),三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离T4(FT4)和游离T3(FT3)以及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验

7、。(2)甲状腺自身抗体检测主要有：抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和TSH受体抗体(TRAb)。在DTC病人中，TgAb是甲状腺球蛋白(Tg)的一个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平的影响，建议测定血清Tg时同时检测TgAbo甲状腺过氧化物酶(TPO)参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲减症状。TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱。TRAb检测结果阳性提示病人存在针对TSH受体的自身抗体。（3）甲状腺癌肿瘤标记物检测包括：甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素和癌胚抗原（CEA）o血清Tg变化是判别病人是否出现肿瘤复发的重要手

8、段，可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移。对于已清除全部甲状腺组织的DTC病人，血清Tg升高提示有肿瘤复发可能，应进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC病人，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg,术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH30m1）的Tg测定。为更准确地反映病情，可通过停用1-T4或应用重组人促甲状腺素（rhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至30m1,之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定。停用1-T4和使用rhTSH后

9、测得的Tg水平具有高度的一致性。应注意，Tg应该与TgAb同时检测。如果TgAb升高，则无法通过Tg判断DTC有无复发。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷，也无法用Tg进行随访。MTC病人建议在治疗前同时检测血清降钙素和CEA,并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特别是当降钙素2150ng/1时，应高度怀疑病情有进展或复发。血清降钙素和CEA检测有助于髓样癌病人的疗效评估和病情监测。3、病理学检查术前B超定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学

10、穿刺一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。甲状腺癌分期T、V分期定义T分期T分期林准可于甲状腺乳头状就灌泡甑低分化粽.HurtIG细胞好和未分化癌TXTOT1T1aT1bT2原发肿尚不能评估无肿斓证据肿痛局限在甲状腺内,最大粒W2肿痛用大径W11-m.22mW4T4T4aT4I.灼于甲状腺U样密TXTOT1T1aT1bT2T3TJaT3hT4T4aT4IN分期NXNON1NIaN1bM分期MOM1肿树4eHI局限于甲状腺内.或大体以免甲状腺外带状肌肿福4mH局限于甲状腺内K体以犯甲状腺外带状肌.无论肿情大小（带状肌包括:州诉书矶、啊什甲状肌.甲状百骨肌用胛岛1凯）大体位见

11、甲状腺外带状肌外便犯喉.气管,食竹、喉返神经及皮F软组织犯椎前舫腴,或包更颈动脓,纵隔血管原发肿怖不能评估无肿财让据肿痛局限在甲状腺内.Jft大fW21cm,22rn.4CIn肿懒A4rmI1局限甲状朦内.或大体侵犯甲状腺外带状肌肿树4EH局限尸甲状腺内大体位见甲状腺外带状肌,无论肿梅大小局部晚期中度迸展.任何大小的肿喃.仗犯甲状腺外颈部冏阳器官和软组织.加喉.气管、食管,喉返棹经及皮下软组织破度进展,任何大小的肿榆,以死椎面筋膜.或包虫颈动脉、纵WA血看N分期标淮（造产所有甲状朦癌）区域淋巴结转移情况无法部估无淋巴结转移证据区域淋巴结转移转移至1IX（包括气臂旁.气管胸.喉附“Mphian或

12、I.纵隔）淋巴结,可以为单制或双便MW.双禽或对侧的沏W淋巴结转移（包括I.uJV或V区）或咽后淋巴结转移M分榭标点（适刖丁所疗甲状藤雁无远处转移有远处转移甲状腺癌治疗DTe的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。对于未分化癌，少数病人有手术机会，部分病人行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。1、DCT的外科治疗DTe原发病灶的术式：DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。确定DTC甲状腺切除范围，应根据CTNM分期、肿瘤死亡

13、/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿。全/近全甲状腺切除术的适应证：童年有头颈放射线接触史；原发病灶最大径4cm；双侧多癌灶；不良病理亚型，如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型TC；有远处转移，术后需1311治疗；伴双侧颈淋巴结转移；伴肉眼腺外侵犯。全/近全甲状腺切除术的相对适应证：单侧多癌灶，肿瘤最大径为14cm,伴TC高危因素或合并对侧甲状腺结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证：局限于一侧腺叶内的单发DTC,且原发病灶WIem、复发危险低、童年无头颈部放射线接触史、无颈淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无可疑恶性结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的

14、相对适应证：局限于一侧腺叶内的单发DTC,且原发病灶W4cm、复发危险低、对侧腺叶内无可疑恶性结节；微小浸润型FTJDTe颈部淋巴结的处理：推荐对CN1a期TC行治疗性中央区淋巴结清扫，对有高危因素CNO期PTC行患侧中央区淋巴结清扫，对CN1b期DTC行侧颈区淋巴结清扫术。对CNO期低危PTC,综合考虑肿瘤因素和功能保护等决定是否行中央区淋巴结清扫。不建议对CNO期滤泡癌行中央区淋巴结清扫。2、MTC的外科治疗手术是目前首选且惟一可以治愈MTC的疗法。遗传性MTC,无论肿瘤大小，单侧或双侧病灶，需行全甲状腺切除术。散发性MTC推荐行全甲状腺切除术，若病灶局限于单侧甲状腺，且无其他危险因素也可

15、行腺叶切除术。MTC患者应常规行中央区淋巴结清扫，推荐对CN1bMTC行侧颈和中央区淋巴结清扫。3、ATC的外科治疗对预期能达到R0/R1切除的（IVA/IVB期）ATC,在MDTtoHIM讨论后积极进行手术，不建议对ATC实施减瘤手术。不推荐广泛的器官切除术。对于无或判断不会发生气道梗阻者，不建议行预防性气管切开术。4、DTC术后I治疗术后I治疗有3个目的：清甲治疗（清除残留甲状腺组织）；辅助治疗（清除可能的转移或残留病变）；清灶治疗（清除无法切除局部或远处转移灶）。治疗前准备：（1）进行24周低碘饮食；（2）对接受含碘造影剂检查后需间隔1个月以上再进行I治疗;（3）使TSH30m11,可停服左甲状腺素钠片24