医美机构局部麻醉知情同意书1-2-16.docx

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1、医美机构局部麻醉知情同意书就医者姓名：性即镯岁病历号:治疗建议和介绍医师已告知我因，需行手术，需要接受局部麻醉。1 .身体某些部位注射药物以阻滞神经干或神经末梢导致痛觉消失即为局部麻醉。消除手术疼痛,监测和调控生理功能，保障就医者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤等可使就医者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对就医者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。局部麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于就医

2、者的病情和并存疾病的影响，可为局部麻醉带来一定的风险。2 .为保证手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。就医者有权选择麻醉方法，但根据就医者病情和手术需要，医师建议选择局部麻醉，必要时允许改变麻醉方式和使用镇痛、镇静类药物。3 .为了手术安全，医师将严格遵循操作规范和用药原则；在手术麻醉期间，医师始终在现场严密监测就医者生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险。根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾病，局部麻醉可能诱发或加重已有症状，相关并发症风险性也显著增加。4 .其他麻醉潜在风险和对策1 .医师已

3、对我的病情、病史进行了详细询问。我对医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前难以完全避免的局部麻醉意外和并发症表示理解。相信医师会采取积极有效的措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选局部麻醉方法不能满足手术的需要，授权医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。2 .我理解局部麻醉存在以下（但不限于）风险：（1）与原发病或并存疾病相关：如严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭等。（2）与药物相关：过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭等。（

4、3）与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施以维护就医者生命安全。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 医生己经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。患者或者授权人签署意见：患者或授权人签名：与患者关系签字时间年月日时一分医生陈述我己经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。医生签名一签字时间年月曰时一分72