市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案修订版.docx

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1、市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案为贯彻落实医疗质量管理办法和国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见精神，建立完善的质量与安全管理体系，加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，以医院等级复评审及妇幼保健机构绩效考核工作为抓手，在原质量与安全管理持续改进方案的基础上，进行调整和完善，形成本方案。一、医院宗旨、质量方针、质量目标医院宗旨：母亲安全，儿童优先质量方针：以病人为中心，以质量为核心，为妇女儿童提供安全、有效、便捷的医疗保健服务。质量

2、目标：实施全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗保健质量管理工作标准化、规范化，不断提高工作质量及效率，确保医院安全、有序、高效运行。二、质量与安全管理体系1、积极推进质量管理体系的健康运行。职能科室完善对业务部的考核方案，业务部完善对所辖科室质量考核方案，细化考核标准，利用E-查检按计划进行督导、改进。2、加强质量与安全管理组织活动的运行及监管。各质量与安全管理委员会对院质量与安全管理委员会负责，至少每半年召开一次工作会议，相关职能部门负责日常工作并履行职责活动，记录要及时。3、充分发挥质量与安全管理组织的作用，利用全员参与，自下而上,权责一致

3、的分级质量管理控制方式来进行医疗活动的质量控制。(1)科室质量与安全管理小组：承担科室日常质量与安全工作运行、指标监测、定期自查和质量改进工作。(2)各业务部质量与安全管理组：完善本部门的工作制度、诊疗规范、指南和标准操作规程；承担分管各科室业务指导、监督考核和指标汇总分析工作；承担辖区业务指导、辖区质量指标监测分析工作。(3)职能部门：及时修订工作制度、流程、考核标准、完善对业务部的考核方案并实施考核；定期对专业质量进行分析，汇总报至质量管理科；落实院质量与安全管理委员会和专业委员会会议决议；代表各委员会监管业务科室质量与安全工作运行情况，督导各项规章制度的执行情况，查找和指导解决科室工作开

4、展过程中出现的共性问题、难点问题。(4)质量管理科：贯彻落实医院质量与安全管理委员会会议决议；完善全院通用工作制度、工作流程和考核标准报院质量与安全管理委员会审议、发布；负责按期组织考核，协调处理部门间工作机制，指导、监督、考核、评价质量与安全工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。三、医疗保健质量监控实施1、监控范围（1）关键环节。包括危急重症患者管理、高危孕产妇管理、高危儿管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作管理、患者交接管理等。（2）监控部门。各临床、门诊业务科室，重点部门包括急诊科、手术室、产房/产科、重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科等。（3）监控重点时段。包括

5、周六、日、节假日，中午、夜间单独值班时，上下班交接班时，就诊者急剧增加时等。监控关键环节、重点部门、重点时段的具体管理标准和要求见市妇幼保健院制度汇编和各科室工作手册。2、监控层级（1）医院质量与安全考核工作组，负责业务部及业务科室质量考核评价工作；（2）各业务部质量与安全管理组，负责本部质量与安全考核工作；（3）科室质量与安全管理小组，负责本科室的质量与安全自查工作。3、监控方式与方法对结果质量实行指标监测，包括工作量指标、效率指标和质量指标;对结构质量和过程质量实行现场查检监管。（1）各业务主管部门对确定的监测指标，定期监测、分析，提出改进建议，并将指标目标完成情况落实到科室年度目标责任制

6、考核结果；为促进业务部内部绩效考核评价体系的完善，各大部根据各自工作，制定各自的专项考核项目，每月汇总，报至质量管理科，纳入月度科室绩效考核。（2）现场查检包括科室系统自查、业务部重点查检、主管职能部门监管查检三个层级，通过检查系统或查检表实施。科室每月进行质量自查，对科室的诊疗行为实施查检，查检结果通过召开质量会议研究整改，每月形成科室质量与安全分析报告；业务部质量与安全管理工作组，每月对所辖科室进行重点部位、重点岗位实施督导查检，提出指导意见；院质量与安全考核工作组组成部门每月对业务部/科室质量进行监管查检，包括关键环节、重点部门和重点时段。4、时间安排（1）考核周期：按自然月进行，现场查

7、检考核由考核承担科室按月不定时进行。（2）监测指标数据于次月月初收集，院级考核结果次月3日前报至质量管理科及分管院领导；质量管理科于次月15日前汇总考核结果，经分管院领导审批后报绩效管理科，并向全院公示。5、结果运用（1）考核结果均报送绩效管理科，兑现至科室薪酬分配，并由科室通过再次分配落实到相关责任人；职能科室对业务部考核结果兑现到部主任/部护士长月度绩效。（2）根据缺陷项的涉及范围和严重程度，列为全院或科室整改重点，并作为培训计划制订依据。（3）取得的成效作为医院及科室质量与安全持续改进的成果。（4）质量考核结果纳入科室年度目标责任制考核评价。6、考核权重分配年度质量与安全管理职能科室监管

8、考核权重分配科室职能科室考核(50%)业务部考核(50%)总计质量管理科医务科医院感染科药学部医学装备、后勤保障部门诊部护理部合计产科535201051015100100100妇科5551010515100100100儿科53020552510100100100外科54515105515100100100产科535305520100100100妇科54055201510100100100儿科53520105520100100100外科54510105520100100100产科540201010510100100100妇科5401010151010100100100儿科535305151010

9、0100100外科54520510105100100100产科530155151020100100100妇科53030101015100100100产科545305555100100100妇科10107010100100100儿科5351010102010100100100外科53525101555100100100产科53515101520100100100妇科5352015205100100100儿科53051015305100100100外科515552050100100100产科3025201015100/100妇科525302020100100100儿科535303010010010

10、0外科525303010100100100产科530552530100100100妇科525553035100100100儿科52553035100100100外科53525105515100100100产科55010105515100100100妇科5352040100100100儿科5153010201551001001002023年业务部质量考核权重分配业务部职能科室考核质量管理科医务科保健科医院感染科药学部门诊部护理部合计产科5302015101010100妇科5302015101010100儿科5302015101010100外科54015101515100产科54020102510

11、0妇科530201510155100四、监控项目（一）辖区业务质量管理1、质量管理保健科根据各部的工作性质，制定重点环节、项目管理、辖区管理等考核标准，与医院等级评审要求和国家绩效考核相关指标有机结合，按月进行质量考核。内容涵盖高危孕产妇和高危儿管理、健康教育的实施；艾梅乙阻断管理、孕产妇和儿童健康管理项目、新生儿疾病筛查（先心、听力、遗传代谢病）、两癌筛查等。2、监测指标序号监控指标监控方法监控频率控制目标1辖区孕产妇死亡率统计半年8.2/10万2辖区孕产妇系统管理率统计半年90%3辖区婚检率统计半年85%4孕前优生健康检查覆盖率统计半年100%5孕产妇艾梅乙孕早期检测率统计半年92%6HI

12、V感染孕产妇用药率统计半年监测7HIV暴露儿童用药率统计半年监测8梅毒感染孕产妇治疗率统计半年监测9梅毒感染孕产妇所生新生儿预防治疗率统计半年监测10辖区0-6岁儿童管理率统计半年90%11婴儿死亡率统计半年3.3%o125岁以下儿童死亡率统计半年4%o13适龄妇女两癌筛查率统计半年83%14“两癌”业务人员培训覆盖率统计半年290%15宫颈癌早诊率统计半年90%16乳腺癌早诊率统计半年60%17辖区业务指导卫技人员参与率统计半年100%18辖区保健人员培训覆盖率统计半年2100%（二）合理用药管理1、合理使用抗菌药物抗菌药物的使用应符合抗菌药物临床应用管理办法（2012年）、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）、国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知（国卫医函（2023）73号）等相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按照分级管理合理使用。（1）抗菌药物实行分级管理。由药学部对具备执业医师资格的医师组织考核，医务科对通过考核的医师按其职称进行处方授权。应用特殊使用抗菌药物应经抗菌药物临床应用管理组指定的医师及临床药师会诊同意后，由具