放置尿管知情同意书1-1-5.docx

上传人:lao****ou 文档编号:669402 上传时间:2024-03-29 格式:DOCX 页数:2 大小:14.92KB
下载 相关 举报
放置尿管知情同意书1-1-5.docx_第1页
第1页 / 共2页
放置尿管知情同意书1-1-5.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《放置尿管知情同意书1-1-5.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《放置尿管知情同意书1-1-5.docx(2页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。

1、放置尿管知情同意书患者姓名:病历号:年龄:床号:性别:目前诊断及根据:拟行治疗方案:放置尿管风险告知部分:患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿。但本项操作存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:导尿过程中:1 .一次放置尿管不成功,需反复放置,可能损伤尿道黏膜。2 .血尿。3 .疼痛。尿管留置期间:1感染。4 .尿道损伤,出血。5 .气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。6 .尿道狭窄。7 .尿液自尿道口溢出。8 .腹痛及异物感。9 .尿管过敏尿道口红肿、疼痛。拔尿管时:1 .拔管困难。2 .拔

2、管后尿道疼痛。3 .拔管后尿道出血。医生签字:操作志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:日期:年月日家属签字:与患者关系:日期:年月日操作拒绝声明部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝操作治疗,并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字:日期:年月日家属签字:与患者关系:日期:年月日注:1本同意书原则上应由患者亲自签具,家属可以但并非必须同时签字。4 .在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 应用文档 > 工作总结

copyright@ 2008-2022 001doc.com网站版权所有   

经营许可证编号:宁ICP备2022001085号

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有,必要时第一文库网拥有上传用户文档的转载和下载权。第一文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第一文库网,我们立即给予删除!



客服