未成年人救助机构心理评估相关表格、问卷.docx

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1、表A.1为基本信息与心理评估记录表，表A.2为长处和困难问卷(SDQ),表A.3为症状自评量表(SC1-90),表A.4为艾森克人格问卷(儿童)(EPQ),表A.5为青少年心理弹性量表(RSCA),表A.6为贝克自杀意念量表中文版(BSI-CV),表A.7为耶鲁布朗强迫症状量表(Y-BOCS)表A.1心理评估记录表评估工作人员：评估日期：评估编号：基本情况姓名性别出生日期身体状况民族身份证号入站次数户籍所在地居住地家庭类型完整家庭离异家庭单亲家庭口孤儿口其他家庭成员情况与本人关系姓名性别年龄情感评价联系方式入站原因口流浪乞讨或者身份不明口监护缺失口监护人拒绝或者息于履行监护职责口监护人教唆、利

2、用未成年人实施违法犯罪行为遭受监护人严重伤害口查找不到父母或者其他监护人口监护人死亡或者被宣告死亡且无其他人可以担任监护人口监护人丧失监护能力且无其他人可以担任监护人口人民法院判决撤销监护人资格并指定由民政部门担任监护人口其他经历重大生活事件心理健康状况量表1：测试结果：量表2测试结果：量表3：测试结果：其他：结果：评估结果：签字：0期：表儿2长处和困难问卷(SDQ)长处和困难问卷(SDQ)是由美国心理学家GoOdmanR于1997年根据精神病诊断和统计手册一IV(DSM-IV)和精神与行为分类第10版(ICD-IO)诊断标准专门设计和编制的，是一个简明的行为筛查问卷。该问卷分家长、老师和学生

3、自评3个版本，分别由家长、老师和学生评定。用于评估儿童、青少年的行为和情绪问题，具有良好的信度和效度。该量表在国内由上海市精神卫生中心杜亚松等进行了修订，并制定了上海常模。指导语：请根据你过去6个月内的经验与事实，回答以下问题。请从题目右边的3个选项：“不符合”“有点符合”“完全符合”的空格中，勾选出你觉得合适的答案，请不要遗漏任何一题，即使你对某些题目并不是十分确定。姓名：性别：出生日期:项目不符合有点符合完全不符合1我尝试对别人友善，我关心别人的感受0122我不能安定，不能长时间保持安静0123我经常头痛、肚子痛或身体不舒服0124我常与他人分享东西(食物、玩具、笔)0I25我觉得非常愤怒

4、及常发脾气0126我经常独处，我通常自己玩耍0127我通常按照吩咐做事2108我经常担忧，心事重重0129如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙01210我经常坐立不安或感到不耐烦0I211我有一个或几个好朋友21212我经常与别人争执，我能够使别人依我的想法行事01213我经常不快乐、心情沉重或流泪01214般来说，其他与我年纪相近的人都喜欢我21015我容易分心，我觉得难以集中精神01216我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信01217我会友善的对待比我少的孩子01218我常被指责撒谎或不老实01219其他小孩或青少年常作弄或欺负我01220我常自愿帮助别人(家人、老师、同学)012

5、21我做事前会先想清楚21022我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西01223我与大人相处比与同辈相处融洽O1224我心中有很多恐惧，我容易受到惊吓O1225我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好21O概而言之，你认为自己是否在以下这些方面是否有困难？否是（有少许困难）是（有困难）是（有很大困难）情绪方面注意力方面行为方面和别人相处方面如上题答是，请回答接下来的问题:这些困难出现了多久？少于1个月I5个月611个月1年以上情绪方面注意力方面行为方面和别人相处方面影响因子:没有（0）轻微（1）非常（2）这些困难是否困扰着你的孩子、学生或自己这些困难是否在下列的日常生活中对你造成干扰家庭生活

6、与朋友的关系上课学习课外休闲活动统计方法：长处和困难问卷包括情绪症状、品行问题、多动、同伴交往问题和亲社会行为5个因子,共25个条目。这5个因子的得分反映了在这几个方面的问题及严重程度。因子正常边缘水平异常情绪症状(3,8,13,16,24)056710品行问题(5,7,12,18,22)034510多动(2,10,15,21,25)0-56710同伴交往问题(6,11,14,19,23)OT45610亲社会行为(1,4,9,17,20)10654-0影响因子012或以上困难总分0-1516-192040火括号内的数字为题目序号按照题目序号，将得分相加，算出各因子得分；困难总分为5因子得分之和

7、，反映儿童行为问题的总体情况；影响因子由问卷最后一个表格(影响因子)内的得分相加得出。根据得分，对照上表，评估行为问题对儿童的学习、生活、人际关系等功能的影响程度。表A.3症状自评量表(SC1-90)症状自评量表(SC190)由1RQerogatis于1975年编制，是进行心理健康状况鉴别及团体心理卫生普查时实用、简便而有价值的量表。该量表包括90个项目，包括感觉、思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等内容，可以评定一个特定的时间，通常是评定一周以来的心理健康状况。分为五级评分（从04级），0=从无，1=轻度，2=中度，3=相当重，4=严重。该量表包括躯体性、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑

8、、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9个症状因子。从无：自觉无该项症状问题。轻度：自觉有该项问题，但发生得并不频繁、严重。中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度。相当重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重。严重：自觉常有该项症状，频度和程度都十分严重。指导语：以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期以内（或过去）下列问题影响你自己或使你感到苦恼的程度,在方格内选择最合适的一格，划一个钩，如“请不要漏掉问题。题目从无轻度中度偏重严重O1头痛02.神经过敏，心中不踏实03.头脑中有不必要的想法或字句盘旋04.头昏或昏倒05.对异性的兴趣减退06.对旁人责备求全0

9、7.感到别人能控制自J的思想08.责怪别人制造麻烦09.忘性大10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正11.容易烦恼和激动12.胸痛13.害怕空旷的场所或街道14.感到自己的精力下降，活动减慢15.想结束自己的生命16.听到旁人听不到的声音17.发抖18.感到大多数人都不可信任19.胃口不好20.容易哭泣21.同异性相处时感到害羞不自在22.受骗，中了圈套或有人想抓住23.无缘无故地突然感到害怕24.自己不能控制地大发脾气25.怕单独出门26.经常责怪自己27.腰痛28.感到难以完成任务29.感到孤独30.感到苦闷31.过分担忧32.对事物不感兴趣33.感到害怕34.我的感情容易受到伤害35.旁人

10、能知道自己的私下想法36.感到别人不理解自己、不同情自己37.感到人们对自己不友好.不喜欢自己38.做事必须做得很慢，以保证做得正确39.心跳得很厉害40.恶心或胃部不舒服41.感到比不上他人42.肌肉酸痛43.感到有人在监视自己、谈论自己44.难以入睡45.做事，必须反复检查46.难以作出决定47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车48.呼吸有困难49.一阵阵发冷或发热50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动51.脑子变空了52.身体发麻或刺痛53.喉咙有梗塞感54.感到前途没有希望55.不能集中注意56.感到身体的某部分软弱无力57.感到紧张或容易紧张58.感到手或脚发重59.想到死亡的事60.吃得太多61.当别人看着自己或谈论自己时感到不自在62.有些不属于自己的想法63.有想打人或伤害他人的冲动64.醒得太平65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西66.睡得不稳不深67.有想摔坏或破坏东西的冲动68.有一些别人没有的想法或念头69.感到对别人神经过敏70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在71.感到任何事情都很困难72.一阵阵恐惧或惊恐73.感到公共场合吃东西很不舒服74.经常与人争论75.单独一人时神经很紧张76.别人对我的成绩没有作出恰当的评