2023新型冠状病毒感染病人择期手术的规范管理（全文）.docx

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1、2023新型冠状病毒感染病人择期手术的规范管理(全文)摘要目前，关于新型冠状病毒感染是否会影响择期手术的结局，尚存在争议。国外研究结果表明，新型冠状病毒感染病人确诊后7周内施行择期手术可导致术后死亡率和并发症发生率显著上升。面对新型冠状病毒感染病例，如何施行择期手术的问题涉及到大量病人的安危。基于以上情况，分析总结了国外在这一领域的最新研究进展，结合英国和美国的相关学术组织发表的指南和声明，提出了针对新型冠状病毒感染病人如何评估和合理安排手术时间的初步建议，对于有新型冠状病毒感染症状或怀疑有新型冠状病毒感染的病人，不应进行择期手术。对于曾感染新型冠状病毒症状轻到中度的病人，最好推迟手术。重症新

2、型冠状病毒感染康复后，必须根据病人的具体情况来决定何时进行择期手术，应兼顾术后并发症和延迟手术的风险。近年来，新型冠状病毒(SARS-Cov-2)疫情发病率较高地区的医疗机构正承受着巨大的压力。针对新型冠状病毒感染(COVID-19)病人,如何开展常规择期或限期外科手术目前仍存在许多困惑。在国内既往已出台了一些有关针对急诊手术的新型冠状病毒肺炎防控的指导性文件，但对于常规手术T殳都以给疫情让路而延后开展作为主要处理方案。2023年12月26日，国家卫生健康委员会发布公告，经国务院批准，自2023年1月8日起，对新型冠状病毒感染实施乙类乙管，疫情防控工作重心从防感染转向保健康，防重症。面对新情况

3、，如何针对COV1D-19病人施行常规择期手术仍无可执行的方案。国外对于COVID-19病人的常规择期手术目前已积累了一定的经验，并出台了一些指导性文件1-3O英国、美国、澳大利亚和新西兰已建议对于COVID-19病人的病情应审慎评估，即使是无症状病人择期手术时间至少应延后7周再进行，否则其并发症发生率和死亡率将大幅上升40然而，目前我国的外科领域对于C0VID-19可能导致的高手术并发症发生率和高死亡率尚知之甚少。基于目前的C0VID-19疫情新进展,探讨我国针对COVID-19病人的常规手术实施方案会涉及到大量病人的安危，有其非常重要的现实意义501 国外有关择期手术与C0VID-19相关

4、性的研究进展据WHO最新的数据表明,全球至今已统计到C0VID-19病例数达6.5亿,死亡共0.66亿，其中应该还有大量的漏报病例数。全球大部分国家和地区感染率均处于高位3-6英国的COVIDSurg协作组开展的COVIDSurg-Cancer队列研究共有36000例病人参与。来自1005家医院，分别散布于86个国家或地区。COVIDSurg队列研究统计分析了COVID-19病人的手术结果，并在国际科学期刊柳叶刀上发表3o在这些病人中,有51%的病人发生了术后肺部并发症,24%的病人在手术后30d内死亡。美国一项相似的前瞻性多中心研究纳入了1581例围术期C0VID-19成人病人,发现术后肺部

5、并发症的发生率为39.5%,死亡率为11%0死亡的独立预测因素包括年龄70岁(OR2.46,95%CI1.65-3.69)、男忸OR2.26,95%。1.53-3.351美国麻醉医师协会(ASA)体质状况3级（OR3.08,95%CI1.60-5.95急诊手术（OR2.44z95%CI1.31-4.54）、恶性中瘤（OR2.97,95%C11.58-5.57呼吸系统合并症（OR2.08,95%CI1.30-3.32）以及改良心脏风险指数较高（OR1.20,95%C11.02-1.41）7a另一项国际性前瞻性队列研究纳入140000多例在2023年1。月接受手术的病人其中约3100例在术前确诊C

6、OVID-19o结果显示，确诊COVID-19后7周内进行手术与术后30d死亡率升高有关。在未确诊COVID-19的病人中，校正30d死亡率为1.5%。对于确诊为COVID-19的病人在诊断后7周内进行手术会增加术后死亡率81英国麻醉协会、外科专业协会联合会和英格兰皇家外科医学院等多个学术组织联合发表了一项多学科专业指南（2023-03-18更新）90该指南指出，在必要的情况下，病人应在新型冠状病毒肺炎后7周内避免择期手术，除非手术的益处大于等待的风险，并对病人进行个体化风险评估。在确诊新型冠状病毒肺炎感染后的Wd内不应进行择期手术。目前，无症状的新型冠状病毒肺炎或轻微症状的感染者不会增加风险

7、的假设是没有根据的。有持续症状的病人和中度至重度COVID-19病人（如住院病人）即使在7周后仍可能有较高的并发症发生率和死亡风险。ASA发布了一份专家共识声明，该声明基于症状和疾病严重程度进行的风险分层，提出了COVID-19后手术时机建议（2023年2月22日更新）10o该声明建议：根据症状和严重程度的分类，针对无症状或轻微的非呼吸道症状病人建议从COVID-19诊断时间延迟到手术时间需要4周;不需要住院治疗的有症状病人（如咳嗽、呼吸困难）需要6周；对于患有糖尿病、免疫功能低下或住院的有症状病人，需要810周；因CoV1D-19而被送入重症监护病房的病人需要12周的时间。同样，澳大利亚和新

8、西兰麻醉学院的建议指出，非紧急的择期大手术应至少推迟8周11o虽然几项大型观察性研究结果表明，在C0VID-19后78周，发生肺部并发症和死亡的围术期风险最高，但这些研究人群是包括了疫苗问世前即感染SARS-Cov-2的病人，尚不明确已接种疫苗病人的风险是否有所不同。目前还不清楚SARS-CoV-2的De1ata或OmiCrOn变异株感染者的手术风险是否不同，因为探讨风险的这些研究是在新变异株出现之前开展的12-13o国内接种的疫苗类型与国外不同且接种时间也大都超过半年甚至1年，保护效力如何尚待研究。目前急需开展我国有关CoV1D-19病人常规手术风险的大样本的研究。2 有关择期手术与COVI

9、D-19管理的建议新型冠状病毒Omicron变异株大流行期间的术前评估总体上应考虑两个方面的问题：(1)病人是否仍然具有传染性，这涉及到医护人员的被传染风险和对病房和手术室的污染，以及其他直接或间接接触病人及家属的交叉感染风险；(2)对于处于恢复期不再具有传染性的病人来说，针对病人的手术风险，从CoV1D-19恢复到手术施行之间的等待时间需要多长。就目前的研究证据表明，病毒感染可对病人的呼吸系统、心血管系统、神经系统等几乎所有的脏器组织均带来不同程度的损害。手术过程中并发症的发生率较正常病人可能显著增加。因此术前评估应包括未知SARS-Cov-2状态的病人应接受SARS-Cov-2筛查或检测，

10、以及所有C0VID-19病人接受SARS-Cov-2的相关风险评估。风险评估包括围术期并发症和死亡的风险，以及病毒传播给医护人员和其他病人带来的风险14o术前筛查和检测：所有计划手术的病人均应筛查SARS-Cov-2暴露情况和前2周内症状，即发热、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、咽痛和（或）新发味觉或嗅觉丧失等情况。若有症状，应转诊进一步评估。C0VID-19的潜伏期通常不超过暴露后14d,新型冠状病毒OmiCron变异株（B.1.1.159）感染的中位潜伏期略短，在3d左右开始出现症状。一项研究通过观察1099例确诊C0VID-19且有症状的病人发现,中位潜伏期为4d;另一项建模研究通过181例暴

11、露情况明确的确诊中国病例发现，在发生症状的病人中,中位潜伏期为5.15在有症状的COV1D-19病人中，首发表现中咳嗽、肌痛和头痛最为常见，腹泻、咽痛、嗅觉或味觉异常等其他症状也有诸多报道。在De1ta和OmiCrOr1变异株感染中，轻度上呼吸道症状（例如鼻充血、打喷嚏）可能更常见。肺炎是感染最常见的严重表现，主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难和双侧肺部浸润影像。一项观察性研究评估了两个时间段，2023年611月以De1ta变异株为主和2023年12月至2023年1月以OmiCrOn变异株为主总共63000例CoV1D-19确诊病例报告的临床症状,最常见的主诉症状包括鼻充血（77%82%头痛（75

12、%78%打喷嚏（63%71%）和咽痛（61%71%）30o对于免疫功能受损者和COV1D-19重症病人,应在咨询感染病专家后进行检测。手术风险评估：在COVID-19病人中，围术期并发症和死亡的风险可能增加，在恢复后一段时间内也是如此。因此，在决定是否手术时必须权衡该风险与延迟或不实施拟定手术的风险的利弊。几项大型观察性研究结果表明，在CoV1D-19后78周,肺部并发症和死亡的围术期风险最高。这些研究包含了疫苗问世前就感染SARS-Cov-2的病人。尚不明确已接种疫苗病人的风险是否有所不同。目前还不清楚新型冠状病毒De1ta或Omicron变异株感染者的手术风险是否不同，因为以上探讨风险的研

13、究是在这些变异株出现之前开展。无症状的SARS-Cov-2初始病毒株感染的病人在感染后的整个6周内，围手术期的死亡风险增加了3倍，目前认为无症状或轻微症状的新型冠状病毒OmiCron感染不增加风险的假设是没有根据的。不同SARS-Cov-2病人的症状缓解和完全恢复所需时间差异很大。平素体健的轻症COVID-19年轻病人可在数周内完全恢复,而存在合并症或重症感染者可能需要至少8周才能恢复。一些病人长期存在肺功能改变、多器官系统受累（包括脑卒中、心肌炎和肾功能障碍）、乏力以及心理或认知问题。类似于其他病毒性疾病，确定择期手术时机时，应综合考虑拟施手术类型、病人合并症以及残留症状，包括相对于基线的运

14、动耐量。到目前为止，还没有关于从最近的新型冠状病毒De1ta和Omicron变异株感染中恢复的病人实施择期手术后结局评估的有力统计数据。近来的观察表明，Omicron变异株导致的病情相对不太严重，而且更有可能停留在口咽部和鼻咽部，不会对肺部造成浸润和损害。还应注意的是严重程度可能因疫苗接种情况而异。有人推测接种了疫苗并正在从Omicron感染恢复的病人的风险应该较小，但这样的结论仍未得到证实。COVID-19还有可能影响肺部系统以外的其他器官系统(如血栓栓塞性事件，包括中风、心肌炎、肾衰竭总之，对于有CoV1D-19症状或怀疑有COVID-19的病人，不应进行择期手术。对于曾感染SARS-Co

15、v-2的病人，症状较轻者最好推迟择期手术，直至病人恢复基线心肺功能状态且不再有传染性。重症C0VID-19病人可能在之后很长时间都存在严重心肺功能受损。必须根据病人的具体情况来决定感染后是否进行择期手术，应综合考虑术后并发症风险和延迟手术的风险。参考文献1NepogodievD1AbbottTE,AdemuyiwaAO,eta1.ProjectingCOVID-19disruptiontoe1ectivesurgeryJ.1ancet,2023,399:233-234.2TayMZ,PohCM,Renia1,eta1.ThetrinityofCOVID-19:immunity,inf1amma

16、tionandinterventionJ.NatReV1mmUnoI,2023,20(6):363-374.3COVIDSurgCo11aborative.Morta1ityandpu1monarycomp1icationsinpatientsundergoingsurgerywithperioperativeSARS-CoV-2infection:aninternationa1cohortstudyJ.1ancet,2023,396(10243):27-38.4COVIDSurgCo11aborative,GIobaISurgCo11aborative.Timingofsurgeryfo11owingSARS-CoV-2infection:aninternationa1prospectivecohortstudyJ.Anaesthesia,2023,76:748-7755