2023高血压急症处理和药物使用要点（全文）.docx

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1、2023高血压急症处理和药物使用要点（全文）高血压急症是临床常见的心血管急症，可导致不同程度的靶器官损害，进而引起严重后果。常用的治疗药物有哪些，应该如何使用呢？哪些情况属于高血压急症？高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般180120mmHg）,伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、ACS（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、主动脉夹层、子痫、肾功能不全、嗜铝细胞瘤危象及围术期严重高血压等。此外,高血压急症还包括下列特殊情况:

2、收缩压220mmHg和（或）舒张压14OmmHg;妊娠期女性或急性肾小球肾炎，血压升高不明显，但危害大。少数患者病情急骤进展，舒张压持续130mmHg,并伴头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。表1高血压急症患者靶器官损害的临床表现临床表现高血压急症靶器官损害脑梗死:失语,面舌瘫,偏身感觉障碍,肢体偏瘫,意识障碍,癫痫样发作急性脑卒中急性心力衰竭急性冠状动脉综合征脑出血:头痛,喷射性呕吐,可伴有不同程度意识障碍、偏瘫、失语,动态起病,常进行性加重蛛网膜下腔出血：剧烈头痛、恶心、呕吐，颈背部疼痛,意识障碍,抽搐,偏瘫,失语,脑膜刺激症（包

3、括颈强直、Kemig征和Brudzinski征阳性）呼吸困难、发绢、咳粉红色泡沫样痰等,查体可见肺部啰音、心脏扩大、心率增快、奔马律等急性胸痛、胸闷;放射性肩背痛、咽部紧缩感、烦躁、出汗、心悸,心电图（ECG）有缺血表现;心肌梗死患者可出现心肌损伤标记物阳性刍桂丰动喊女尸撕裂样胸痛,波及血管范围不同可有相应的临床表总任王切那火尽现,如伴有周围脉搏的消失,可出现少尿、无尿高血压脑病子痫前期和子痫急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐,意识障碍（意识模糊、嗜睡、甚至昏迷），常见进展性视网膜病变孕妇在妊娠20周到分娩后第一周之间血压升高、蛋白尿或水肿，可伴有头痛、头晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状,子痫患者

4、发生抽搐甚至昏迷如何选择降压药物?一旦诊断为高血压急症应立即给予降压治疗，多选择静脉用降压药物持续治疗，不应因为对患者整体评估过程而延迟用药。用药应遵循个体化、小剂量开始、依据目标调整降压的原则，快速平稳降低血压。高血压急症的药物选择主要是基于药物的药理作用和医生的临床经验，根据不同类型选择疗效最佳、不良反应最小的降压药。表2常用药物一览表加主要作用剂量硝酬同时直接扩张静脉和动脉陶氐前、后51荷。停止滴注后,作用仅维持3-5min0各种局I血压急症。开始以10gmin静滴，逐渐加量以达到降压作用，-般临床常用最大剂量为200gmino硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低动脉压作用

5、不及主要用于合并急性肺水肿及ACS者，不常规用于其他高血压急症。起始5-10gmin静滴。起效迅速,停药后数min作用消失，可用至100-200gmin0卡平尼地二氢毗唬类CCB,作用i,股时I瞄短，降压同时改善脑血流量。主要用于治疗高血压急症合并急性脑血管病磔他局血压急症。开始时以0.5g(kgmin施滴,可逐步力口量至10g(kgmin)。洛尔-B受体阻滞剂，起效较迅速(5-1Omin),持续时间较长(3-6h主要用于高血压合并妊娠或肾功能不全患者。开始时缓慢静注20-100mg以0.5-2mgmin静滴,总剂量300mg0地尔硫草乌拉地尔酚妥拉明艾司洛尔多数高血压急症发作时均存在不同程度

6、的交感神经亢进，因此适用于大多数高血压急症患者，对嗜铭细胞瘤引起的高血压危象有适用于嗜铭细胞痛引起的高Im危象及高血压合并心力衰竭。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症，尤其是国术期包括手术麻醉过程中的血压控制。非二氢毗献CCB,舒张血管平滑肌，降低周围血管阻力，改善冠状动脉血流，降低窦房结、房室结自律性及传导性，控制快速性室上性心律失常。有阻滞外周受体作用和调节血压中枢双重作用，扩张血管，抑制反射性心动过速；有减轻心脏负荷、降低O肌氧耗量、增加心脏搏出量、降低动脉高压及增加肾血流量等特点，且不升高颅内压。a肾上腺素受体阻滞剂，对ai受体的阻滞作用为az受体的3-5倍，通

7、过降低外周阻力降低心脏后负荷及肺动脉压，增加心排。极短效的选择性仇阻滞剂阻断仇受体降IE心输出量，抑制肾素程放，阻断中枢受体，降低外周交感神经活性；静脉注射后即刻产生阻滞作用,5min后达最大效应,单次注射持续时间10-3Omin。起效迅速，先给予IOmg静脉注射,通常5min起效，然后5-15g(kgmin)静颇入。12.5mg稀释静注,通常5min内起效，10-15min后效果不明显可重复，必要时加大剂量至25mg静注，也可泵入乌拉的IOomg敏至50m1(静滴最大药物浓度4mg/m1),推荐初始速度2mgmin,依据降压i)SSo通常从小剂量开始，5-10mg次静脉注射,20-3Omin

8、后可按需要重复给药,或予0.5-1mg/min静滴。即刻控制量为1mg/kg,在30秒内静脉注射，继之以0.15mg(kgmin)静滴，最大维持量0.3mg(kgmin)o什么是高血压急症的第一、二.三目标？血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。降压治疗第一目标：在3060分钟内将血压降至安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必须根据患者的具体情况决定。除特殊情况夕N缺血性卒中、主动脉夹层），建议第12小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%o一般掌握在近期血压升高值的2/3左右。降压

9、治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，逐渐将血压降至第二目标。建议在后续的26小时内将血压降至160/100-11OmmHg根据患者的具体病情适当调整。降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的2448小时逐步使血压降至正常水平。表3各种高血压急症的降压要求和降压目标fMMA*A居地中所余&m*its21ICMMTtk必/电牛.柩*tW*Kt71t.iit江boM.IWmf1f.*AtMMIIIgXamHeIB尼，唾牛,举f1t.tW7一K旦.MA)JAmuHb.4f4*9.JfrAftA.AOIB9IIOamHfftA

10、246*Q9且不.1T90IioeoN(ITa-*eIC1,RM.*.“v8XKr十014IC修4冬农*m夕7以ttUARJi1MaaeatIgWH.tn*4t.40m1tIC0d41rAao.*MMAC2施蜃及Q修AAItt0n4IC4N*t.N您$、,r3K4AITRM3AeICa上,R.9今（十”遇“-.-H是一兄4tf4M人$丛星t4T*.MtIC高血压急症应避免使用哪种药物？1 .利血平利血平肌内注射的作用起效较慢，如短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰医生对患者神志的判断。2 .强利尿剂治疗初始也不宜使用强利尿剂，除非有心力衰竭或液体容量负荷。因为，多数患者发生高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，应用高强度利尿存在风险。参考资料：1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9（7）:28-1262中国医师协会急诊医师分会，中国高血压联盟,北京高血压防治协会.中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）.中国急救医学2018,38（1）:1-13.