农村留守儿童教育问题调查问卷模板.docx

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1、农村留守儿童教育问题调查问卷此问卷不记姓名，请根据个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1 .你的性别：男女2 .家里谁出去务工？ 父亲 母亲 父母双方 其他3 .你父母在外打工多久回来一次？ 一个月 半年 一年 一年以上4 你多久和父母联系一次？ 平均一周一次 平均每月一次 不定时的经常联系 很少联系5.父母外出打工对你的影响有哪些？学习没人监督、辅导 由于想念父母而分散精力 并没有影响 其他6 .家里现在谁照顾你？ 爷爷奶奶或外公外婆 父母双方 父亲或母亲 其他亲戚 和其他兄弟姐妹 一个人 其他7 .他们的主要责任是？ 照顾生活起居 督促辅导学习 负责人身安全 进行思想品德教育8 .他们对你的

2、管理或要求如何? 很严格 有点严格 无所谓 基本不管9.你认为当今社会救死扶伤、见义勇为以及助人为乐:早已过时口看到别人做很感动，自己不会去做不知道，没感觉10 .你现在的学习情况如何？ 成绩优异 成绩良好 成绩一般 成绩较差11 .日常生活中，你的性格是怎样的？ 活泼开朗 自卑内向 高冷孤僻 胆小懦弱12 .你有过逃课的现象吗？有过没有13 .你有过撒谎的行为吗？有过没有14 .你撒谎的次数多吗？（有过撒谎经历的回答）偶尔撒谎经常撒谎15.在学校里与同学发生冲突，你会怎么办? 争吵甚至动手 控制情绪，冷静处理 消极退让16 .你最崇拜的人是谁？ 民族英雄 先进模范人物 科学家 明星17 .班

3、级的活动你会积极参与并协助老师吗？ 每次都会积极参与 感兴趣的参与 没有兴趣，不关我的事18 .你经常感到自卑吗？ 经常 偶尔 几乎不19 .你在考试中是否做过弊？是否20 .对于学生考试作弊现象，你怎么看？ 学生自身道德败坏 很普遍，见怪不怪 痛恨这种行为21 .每天学校的作业以及各项任务你能认真按时完成吗? 每天按时完成 偶尔不能按时完成 经常不能按时完成而且马虎应对22 .你的学习态度如何？ 学习态度端正 学习态度比较马虎 对学习不感兴趣23 .在和朋友相处的过程中会有心理压力吗？没有有24 .交往的朋友多吗？ 多 一般 不多25 .你遇到烦心事的时候，会怎么做？ 憋在心里不说 写日记 和父母说 和老师说 和同学、朋友说 和照顾自己的人说26.周末你的时间安排是怎样的？ 写作业 和朋友玩 打游戏 看电视 陪爷爷奶奶 帮家里做一些家务活