医院等级评审医务准备工作要点.docx

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1、医院等级评审医务准备工作要点一、评审特点1、参与评审专家多、分工细、时间长、要求高2、追踪检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、多环节配合协调的整体技术水平、救治与管理能力。3、临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（会诊）、出院、随访均有实地查看。4、反向检查：注重现场又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章）查验实际执行痕迹（问病人）；科、院二级资料反映全面完整要求、缺一不可。5、医疗服务质量管理突出重点科室与环节且要求持续改进。6、注重依法依纪执业，维护患者的权益。二、医务重点准备内容：（一）依法依纪执业：1、执业医师法献血法传染病防治法

2、药品管理法母婴保健法侵权责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行执业医师法五项义务。2、医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗技术处理条例医疗技术临床应用管理办法处方管理办法病历书写基本规范等行政法规和部门规章。3、医务人员必须持证上岗执业4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程,并要了解基本内容。5、医疗技术准入管理第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3

3、）高风险诊疗技术管理ICU实行授权的高风险技术操作（1）深静脉穿刺术（2）经皮气管切开术（3）脉搏指示剂连续心排出量监测（PTeCO）导管放置术（4）动脉穿刺置管术（5）临时心脏起搏术（6）紧急气管插管术（7）SWanQanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理准长程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大医疗过失行为的报告制度重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。（二）患者的权利保障1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习

4、惯尊重权等。2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项200元耗材、新方法等。3、隐私保护4、患者安全（1）准确识别患者身份唯一的标识管理：住院号、腕带使用。（2）口头医嘱正确使用（3）手术安全统一标记围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。手术风险评估（4）完善值人？管理：项目、范围、报告、接获、处理流程。（5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。(6)医疗安全(不

5、良)事件报告、非？惩罚，自愿？报告、具体措施。(7)鼓励患者参与医疗安全活动。(S)医疗质量管理1.管理组织明确管理第一责任人：院长、科主任各管理组织活动、记录。2.质量管理与持续改进(1)改进方案与考核体系及管理流程。(2)重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等。(3)重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施。(4)完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等。(5)临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效？评估，信息化程度。(6)单病种质量控制：上板？质量、指标分析。(7)住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度(住院病人的管理流程)三级查房、请示(汇报)会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记。(8)手术治疗管理资格准入与分级授权术前准备与评估术前讨论与审批规范围手术期抗生素使用手术并发症预防控制措施三、督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用。四、对临床科室早交班、三级查房检查点评。五、组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论、协调。