2023光学相干断层扫描血管成像技术在脑小血管病中的应用研究进展.docx

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1、2023光学相干断层扫描血管成像技术在脑小血管病中的应用研究进展摘要:识别脑小血管病早期病变并进行动态量化评估对于脑小血管病的防治具有重要意义。视网膜微血管与脑小血管具有相似的胚胎学、解剖学和生理学特征,可作为脑小血管病的观察窗口。光学相干断层扫描血管成像技术是一种新型的视网膜血管成像技术,可观察和定量分析视网膜微血管结构及其血流灌注变化。作者就该技术在脑小血管病中的应用研究进行综述,以期为脑小血管病的早期识别和动态评估提供依据。脑小血管病(Cerebra1sma11vesse1disease,CSVD)是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、

2、病理综合征11CSVD常隐匿起病问导致约25%的卒中和约45%的痴呆,严重影响患者的健康和生活质量2,因此,早期识别和动态监测对CSVD的防治具有重要意义。然而,由于脑小血管直径较小,无法直接进行观察,而神经影像学作为CSVD的主要诊断依据,无法反映脑小血管的早期病变,因此寻找可替代的CSVD临床影像标志物至关重要。视网膜微血管和脑小血管有着相似的胚胎学、解剖学和生理学特征,可作为CSVD较理想的观察窗口。光学相干断层扫描血管成像(optica1coherencetomographyangiography,C)CTA)是一种新型的视网膜血管成像技术,可观察和定量分析视网膜微血管结构和血流灌注变

3、化,具有非侵入性、分辨率高、成像速度快等优点,近年来在CSVD研究领域得到广泛关注。本文就OCTA在CSVD中的应用进行综述,以期为CSVD的早期识别和动态评估提供帮助。1视网膜微血管与CSVD的关系在胚胎起源上,视网膜为间脑的延伸,同大脑具有相似的血管发育模式;在解剖上,视网膜微血管为起源于颈内动脉的眼动脉分支的终末血管,脑小血管为颅内大血管的终末血管,两者均为相对低流量和高耗氧系统;在组织学上,视网膜微血管与脑小血管均为连续型毛细血管,分别参与了血-视网膜屏障和血-脑屏障的构成;在生理学上,与脑小血管类似,筛板后的视网膜微血管无自主神经支配,通过肌源性和代谢性机制实现血流的自我调节。此外,

4、视网膜微血管改变如视网膜动静脉比值下降、视网膜血管弯曲度降低等与CSVD具有相同的危险因素,包括高龄、高血压病、糖尿病等4-5,而与CSVD相关的发病机制,如屏障功能破坏、内皮细胞功能障碍、炎性反应等,也可能参与了包括糖尿病视网膜病变、视网膜缺血再灌注损伤等所致的视网膜微血管病变的发生6。因此,视网膜微血管的病变可以反映CSVD的早期病变,视网膜微血管成像技术可作为CSVD早期识别和动态评估的重要方法。2 OCTA的成像特点OCTA通过在视网膜同一位置重复快速扫描,运用运动对比技术检测血管内红细胞的运动,进而获取视网膜血管图像,之后在此基础上进行血管结构的三维重建,从而实现黄斑区及视盘周围血管

5、的可视化7。视网膜OCTA见图10CTA对视网膜微血管的血流分析主要集中在黄斑区和视盘周围区。黄斑区扫描范围一般为3mmX3mm或6mm6mm,黄斑区可进一步划分为中心凹区、中心凹旁区、中心凹周围区;应用自动分层技术QCTA可将视网膜微血管自动划分为视网膜浅层毛细血管丛(SUPerfiCia1retina1capi11aryP1eXUS,SRCP)、视网膜深层毛细血管丛(deepretina1capi11aryP1eXUS,DRCP)和脉络膜毛细血管(chori。CaPi1IarieS,CC),其中SRCP和DRCP共同组成了视网膜内层毛细血管。正常人眼黄斑区OCTA见图2。视盘周围区扫描范围

6、一般为4.5mm4.5mm,目前研究者多关注放射状盘周毛细血管(radia1peripapi11arycapi11arieszRPC)0RPC为毛细血管网最浅表的一层,多定义为内界膜上界至神经纤维层下界网o正常人眼视盘周围区OCTAo通过内置软件QCTA可实现对视网膜微血管血流灌注的定量分析。测量指标主要包括血管密度和黄斑中心凹无血管区(fovea1avascu1arzone,FAZ)面积。血管密度是指灌注总面积占观测区域面积的百分比9-16或单位面积内微血管灌注的总长度17-18oFAZ为黄斑中央区一圆形、无毛细血管的区域,FAZ的扩大是视网膜缺血的重要表现7。将OCTA与深度学习算法结合,

7、可对视网膜微血管形态改变进行进一步分析,相关参数包括:血管定向分布、血管分形维数和微血管弯曲度。血管定向分布通过计算每个血管像素的方向来反映血液流动的趋势,血管定向分布越大,血流方向越趋于一致17;血管分形维数用于描述血管分支形态的复杂程度或血管密度,血管分形维数降低,表示视网膜微血管稀薄或缺失17;微血管弯曲度则用于衡量血管的弯曲程度,弯曲度增加可反映微血管壁功能障碍、血流紊乱、组织缺氧等19。3 OeTA与CSVD危险因素目前QCTA参数与CSVD危险因素关系的研究主要集中在视网膜微血管密度,少数研究对黄斑FAZ面积与CSVD危险因素的关系进行了评估,其中年龄、高血压病、糖尿病及吸烟与OC

8、TA参数的关系较为明确。Munse11等20对375名（482只眼）健康成人中位年龄:55（38,63）岁OCTA图像进行分析,结果显示,在校正种族、性别后,SRCP和DRCP的血管密度随着年龄的增加而降低（SRCP平=-0.00,P0.01;DRCP:=-0.OO1P0.01）;一项Meta分析纳入了9项在高血压病患者中应用OeTA的研究,结果显示,高血压病患者（543例）与健康人群（427例）的中心凹区SRCP的血管密度平均数的比值为0.93（95%CI:0.870.99,P=0.023）,二者比值1,提示高血压病患者较健康人群SRCP的血管密度降低21;另一项Meta分析共纳入44项在糖

9、尿病患者中应用OeTA的研究,结果表明,与无糖尿病者（1861例）相比,糖尿病患者（2241例）的SRCP和DRCP的血管密度均显著降低（SRCP:加权均数差为199%z95%CI:-2.76%-1.22%,P0.01；DRCP:加权均数差为-1.70%f95%CI:-2.67%-0.74%1P=0.OOO5）22;此夕卜,有研究显示,与不吸烟者（50例）相比,吸烟者（44例）DRCP的血管密度显著降低（3T766.33）%比（53.095.88）%,P=0.006zFAZ面积显著增大(0.4240.100)mm2比(0.3330.093)mm2zP=0.00223o性别与视网膜微血管的关系目

10、前尚有争议。一项研究对104名健康土耳其人的OCTA数据进行分析,结果显示,与男性(50例)相比,女性(54例)的黄斑旁区SRCP的血管密度更大(55.413.02)%比(54.333.93)%,P=0.02724。而另一项研究对375例健康人群(女性201例)的OCTA数据进行分析,结果显示,在校正了年龄、种族后,黄斑旁区SRCP的血管密度与性别无关(女性:=-0.16,P=0.37)20。我们推测两项研究结果不同可能与研究纳入人群的年龄不同有关,前者平均年龄为(40.3512.64)岁,而后者年龄中位数为55(38,63)岁。此外,心房颤动与血脂异常也可能影响OCTA参数。一项横断面研究表

11、明,与健康人群(35例)相比心房颤动患者(34例)SRCP和RPC的血管密度均降低SRCP:48.77(45.19,52.12)%比53.01(50.00z54.25)%,P0.01;RPC:51.82(48.41,54.03)%比56.00(54.35,57.70)%,P0.01)25;另有研究显示,与健康人群(23例)相比,血脂异常患者(20例)的SRCP和DRCP的血管密度差异无统计学意义SRCP:(42.131.52)%比(41.501.42)%,P=0.062;DRCP:(43.132.10)%(42.691.78)%,P=0.329,但其CC的血管密度显著降低(52.941.29)

12、%比(53.690.94)%,P=0.00526。然而,以上两项研究样本量均较小,其结论有待进一步验证。4 OCTA与CSVD相关影像学表现CSVD相关影像学表现主要包括脑白质高信号(Whitematterhyperintensities,WMHs)s近期皮质下小梗死(recentsma11subcortica1infarct,RSSI)、假定血管源性的腔隙(以下简称腔隙)、脑微出血(Cerebra1microb1eeds,CMBs)、扩大的血管周围间隙(en1argedperivascu1arspace,EPVS)和脑萎缩1。近年来QeTA与上述影像学表现的相关性研究逐渐受到关注。4.1OC

13、TA与WMHSOCTA对WMHs的评估和监测可能具有重要价值。在血流灌注方面,一项纳入了74例WMHS患者的横断面研究结果显示,患者RPC(P=-0.248,P=0.035)及DRCP(p=-0.283,P=0.015)的血管密度与其Fazekas评分呈负相关14;在微血管形态方面,一项纳入了64例WMHs患者的研究结果显示,与轻度WMHs(Fazekas评分2分)的患者(32例)相比,中重度WMHs(Fazekas评分3分)患者(32例)DRCP的血管分形维数更低(1.490.05)比(1.520.03)zP=0.00927oWMHs周围的正常表观白质通常存在微损伤,在弥散张量成像上可表现为

14、各向异性分数降低和平均弥散率升高,并具有较高的风险演变成WMHS28。一项研究纳入行OeTA检查的123例轻型卒中(改良Rankin量表评分2分)患者进行分析,结果表明,SRCP的血管密度与正常表观白质的平均弥散率呈负相关(B=-0.16,95%CI:-0.320.01)zSRCP的血管分形维数与正常表观白质的各向异性分数呈正相关(=O.17z95%CI:0.010.33)16,提示OCTA可能在检测WMHS超早期损伤中发挥重要作用。不同部位WMHS的OCTA参数变化是否存在差异也受到了研究者关注。一项关于115例CSVD患者的研究显示,在校正了年龄、高血压病等血管危险因素后,RPC的血管密度

15、与患者深部WMHs有关(OR=0.909195%CI:0.8280.998,P=0.046),而与脑室旁WMHs无关(OR=0.999,95%C10.9141.091,P=0.975)10;然而,另一项对47例CSVD患者的OCTA参数进行研究的结果显示,SRCP的血管分形维数不仅与深部WMHS有关(=-1.772z95%CI:-3.048-0497,P=0.007),还与脑室旁WMHS有关(=-1.427z95%C1-2.679-0.175,P=0.026)15;此外,1ahme等29在阿尔兹海默病患者(36例)中也发现,SRCP的血管密度与脑室旁WMHS有关(r=-0.520zP=0.00

16、3)。与前一项研究相比,后2项研究的样本量较少,有关OCTA参数与脑室旁WMHs的关系仍存在争议。由于不同部位WMHs的发病机制存在差异,脑室旁的脑白质由来自软脑膜表面的长穿支动脉或起源于脉络膜动脉的室管膜下动脉的离室血管供血,主要受血流动力学紊乱的影响,而深部脑白质主要由起源于大脑中动脉的皮质支的髓动脉供血,主要受小血管损伤的危险因素的影响30,且视网膜微血管与脑小血管具有诸多相同的危险因素,因此,我们推测OCTA相关参数可能与深部WMHs的关系更为密切。4.2OCTA与RSSIOCTA可能对RSSI的早期识别及患者神经功能缺损和潜在认知障碍的评估具有临床意义。研究表明,与健康对照组(39例)相比,RSSI患者(46例)视网膜内层毛细血管的血管密度更低(2.320.