脑出血护理常规.docx

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1、脑出血护理常规(一)术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估:评估病人的健康史,本次发病的特点及经过。评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力及感觉运动情况,病人的症状及体征等。(2)安全评估:评估患者有无头痛、头晕等症状,评估患者年龄、精神状况及自理能力。(3)疾病认知:了解患者及家属对疾病和手术的认知程度,评估患者及家属的配合程度。(4)心理状况:了解病人及家属对疾病的认识,治疗及预后有无信心。是否有不良情绪反应。家庭经济承受能力2.护理要点(1)术前检查:令常规检查:血、尿常规,生化全项,APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,梅毒抗体,心电图,胸部X光片。令专科检查:影像学检查:头颅C

2、T神经外科专科检查:包括瞳孔对光反射,GCS评分、神经反射等令注意事项:向患者及家属讲解术前检查的目的、方法,积极协助其完成各项检查;告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上;留取尿标本时,应取晨起、空腹、首次、中段尿液。(2)术前准备:1)过敏试验:询问患者过敏史,遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验,记录结果。皮敏试验阳性者,应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明,并及时通知医生。2)皮肤准备:由责任护士根据医嘱为患者剃头,范围为全颅毛发。3)专科护理:生命体征监测:严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。防止脑疝的发生:尽快采用脱水剂,立即给予

3、20%甘露醇250m1静脉滴注或推注,或速尿20mg加50%葡萄澹注射液20m1静脉推注,保证用药速度和时间,保持用药最佳效果,同时注意观察用药前后意识状态,了解颅内压变化的指征。保持呼吸通畅:及时充分吸氧及时彻底清除口腔及呼吸道内呕吐物及分泌物,舌后坠者拉出舌头并置患者侧卧位,同时抬高床头15-20cm,必要时行气管插管或气管切开。给予持续性鼻塞吸氧,氧流量4-61mio(二)术后护理1 .评估和观察要点(I)手术交接:患者安返病房后,责任护士与麻醉护土严格交班,了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性。(2)病情评估:密切观察患者病情变化,如生命体征、意

4、识、瞳孔、呼吸道通畅情况、肢体活动度、病人疼痛程度,观察药物作用及用药后的反应。(3)并发症的观察:观察患者有无消化道出血、颅内出血、脑疝、颅内压增高、中枢性高热、感染等并发症的发生。(4)术后不适症状评估:观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2 .护理要点(1)体位护理:搬动病人时应由专人双手稳定病人头部,防止头颈部过度扭曲或震动。全麻术后回病房6-8小时内,应保持呼吸道通畅,采取去枕平卧,头偏向一侧,以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息;抬高床头15-30,以利于脑静脉回流,减轻脑水肿。应绝对卧床休息2-4周,尤其在发病24-48h内避免搬动,防止再度出血。(2)生命体征监测

5、:严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。神志的改变:神志是判断病情变化发展的重要标志,患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷,均提示病情加重,应及时发现,及时报告,及时处理。瞳孔的改变:是判断脑出血患者颅内压增高与脑疝形成迅速而可靠的指标,发病后7d内,要严密观测瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度,如患者瞳孔扩大对光反射迟钝,昏迷加深或抽搐提示脑水肿加重,特别是一侧瞳孔扩大,对光反射消失,提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。脉搏和呼吸的改变:颅内压增高时脉搏变慢,呼吸变慢,血压升高,立即给予脱水药物控制脑水肿。头痛呕吐的改变:脑出血患者颅内压增

6、高均有不同程度的头痛与呕吐症状,对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密观察瞳孔及意识变化,加强脱水治疗以降低颅内压,防止脑疝的形成。体温的变化:脑出血患者急性期均有不同程度的体温上升,体温超过38.5可用头部冰枕或冰袋给予局部降温措施,39C以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷。适当控制血压:血压过高或波动都容易导致继续出血。根据患者年龄病前有无高血压,病后血压等情况确定最适当血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药。180105Hg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。如果血压过低则引起脑供血不足,加重脑水肿,对病情恢复不利。(3)预防感染:严密监测体温变化,遵医嘱合理使用抗生素,观察伤

7、口敷料有无渗血、渗液情况,保持伤口处敷料干燥,注意无菌操作。(4)基础护理:执行各项护理操作中,严格无菌操作,动作轻柔,以免患者挣扎导致脑再出血。保持床铺清洁干燥,每2h翻身一次,防止褥疮发生。做好患者口腔护理。给予拍背,雾化吸入,促进痰液排出。留置导尿的患者,定时膀胱冲洗,每周更换导尿管1次,防止泌尿系感染。不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者,嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平衡,并正确记录24h出入量。保持大便通畅。脑出血患者由于神经功能紊乱,容易排便异常,且

8、患者卧床、活动减少,肠蠕动减弱等原因易导致便秘,便秘时使用缓泻剂。必要时用开塞露通便,切忌大便时用力过度和憋气,导致再次发生脑出血。(5)康复护理:患者大多数留有不同程度的肢体及语言功能障碍,向患者及家属解释康复原理,使患者树立康复信心。应尽早协助其做四肢的主动和被动运动,并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90。;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形。让患者做些力所能及的事,使其对生活充满信心,进行语言训练时,应从简单字开始,结合手势,提高交流能力。(6)心理护理:脑出血患者不但随时可发生生命危险,又面

9、临着可能瘫痪的自我形象改变的实际问题,易产生恐惧、焦虑等心理反应。护士要重视心理支持,对神志清楚者,给予安慰和鼓励,并运用非语言交流手段,以从容镇定的态度、熟练的技术,给予患者信任与安全感,使之在稳定的情绪状态下配合治疗。同时应鼓励患者家属树立信心,及时提供抢救信息,减轻其心理负担,取得理解与支持,保障治疗有条不紊地开展,使患者安全渡过危险期。(7)意外受伤的预防:烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护,以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行下床活动,以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。(8)并发症观察与护理:1)消化道出血:消化道

10、出血是脑出血术后常见的并发症,清醒的病人,术后6h可给予少量温开水,无呕吐者可少量多餐。术后3天未清醒可鼻饲流质饮食,以减轻胃酸对胃粘膜的刺激,减少消化道出血的发生。严格观察并记录消化道是否有出血及出血量,以遵医嘱给予预防性用药2)颅内出血:是最严重的并发症,手术后24小时内严密观察生命体征、意识、的变化,注意有无瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。瞳孔、意识变化往往早于生命体征变化。3)脑疝:手术后24小时内严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化,GCS评分,并及时记录。掌握病人颅内占位或脑外伤病情,有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度,有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护

11、理操作时动作要轻柔,减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。4)颅内压增高:术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高,应密切观察病人是否有头痛、恶心、呕吐等情况。如病情允许,可抬高床头15-30oo遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素。5)中枢性高热:多出现在术后1248小时,体温可达40以上,伴意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快、呼吸急促等自主神经功能紊乱的症状,应及时通知医生并遵医嘱采取冬眠低温治疗和护理。6)有感染的危险: 每日4次监测体温的变化,如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法,如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。 遵医嘱及时监测血常规

12、、白细胞计数、血红蛋白含量。 遵医嘱按时给予抗生素治疗。 限制家属探视,减少外源性感染因素。 给病人讲解引起感染的因素及预防措施。 .宣教和指导要点(1)用药宣教:告知患者予抗生素、脱水剂、扩血管剂、降压药及抑酸药物目的。(2)饮食指导:不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者,嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平衡,并正确记录24h出入量。(3)安全指导:烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护,以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行

13、下床活动,以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。()出院指导1休息:术后注意避免过度疲劳,注意劳逸结合,控制好血压,防止外伤。2 .康复:尽早协助其做四肢的主动和被动运动,并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90。;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形。3 .复查:定期复查血压,遵医嘱服用降压药,不能擅自停药和减量术后三个月门诊复查。4 .饮食:予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡、低盐、低脂、低胆固醇饮食。5 .禁忌项目:适当参加锻炼,勿剧烈活动,一个月禁止洗头。6 .环境:环境应安静舒适,保持温湿度适宜,注意通风,保持室内空气清新。7 .心理:保持良好的心理状态,避免情绪激动,有利于疾病的康复。

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