1例急性粘连肠梗阻伴肠坏死孕妇的个案护理.docx

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1、1例急性粘连肠梗阻伴肠坏死孕妇的个案护理肠内容物不能正常运行或通过发生障碍时称为肠梗阻，为外科常见急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，还可导致全身性生理上的紊乱。其临床病象复杂多变，病死率高达5%10%o粘连性肠梗阻(adhesivesma11bowe1ObstructionjASBO)即肠粘连或腹腔内粘连带所致肠梗阻，是肠梗阻最常见的一种类型。2019年10月我科收治一例急性粘连肠梗阻伴肠坏死的怀孕患者，成功在剖腹探查术+回肠末端及回盲部肠管切除术+回肠升结肠吻合术+腹腔冲洗引流术后行个体化护理，预后良好，转入普通病房，现将其个案护理报道如下。1病例资料邓某，女，28岁，

2、汉族，因停经14+1周，上腹痛伴恶心、呕吐15h入院。孕妇平时月经规则，13岁初潮，7/32天，量中，偶有痛经。末次月经2019-07-20,预产期为2023-04-27。本孕自然受孕，停经40+天自测尿妊娠试验阳性，2019-10-18(停经12+6周)在本医院行早孕B超检查，证实“宫内早孕、存活，胎芽62mm符合孕周。孕2+月开始出现恶心、呕吐等明显早孕反应，持续1月左右消失。在我医院定期产检，行NT检查、甲状腺功能等检查未见明显异常。孕妇10月26日13:00左右进食牛肉火锅，于15:00左右出现上腹持续性疼痛，呈阵发性加剧，无伴放射性痛，于16:00左右腹痛加剧时，出现恶心、呕吐，均为

3、胃内容物，无伴腹泻；无尿频、尿急、尿痛，遂来我院急诊科就诊，查淀粉酶83U/1,脂肪酶29U/1；尿蛋白（+）,尿酮体（4+）,血常规示：白细胞计数WBC12.791091,中性粒细胞百分数NE%77.8%,予静滴间苯三酚解痉、补液等对症处理，未见明显好转，仍有上腹痛，呈阵发性加剧，呕吐10余次，无腹泻，无阴道流血及流水，故拟“腹痛查因：急性胃肠炎？急性胰腺炎？”于10月27日收入产科，予禁食禁水，解痉、补液、胃肠减压对症支持治疗。10月28日行立位腹平片提示小肠梗阻。全腹增强CT提示：（1）第六组小肠肠壁变薄，肠管扩张并积液，可疑腹内疝并肠梗阻，建议进一步检查；（2）结直肠内多发高密度影残留

4、，考虑肠内容物可能；腹盆腔积液，腹膜炎；腹腔及腹膜后多发稍大淋巴结；（3）宫内单胎妊娠；（4）獭尾肝；（5）心腔密度减低，提示贫血。全院会诊认为：内科治疗已无法控制病情，目前已有外科手术指征，当日予送手术室行剖腹探查术+回肠末端及回盲部肠管切除术+回肠升结肠吻合术+腹腔冲洗引流，术中见回盲部陈旧瘢痕，形成狭窄环，前方约80cm回肠僵硬、发黑，伴有臭味，盆腹腔积液。予以切除坏死肠管，行造屡术，术中使用去氧肾上腺素维持血压稳定。术后出现过敏反应，考虑为输血导致的可能性大，全身多处出现风团，血压下降，行对症处理后，转入我科行监护治疗。查体：全身多处出现风团，呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿罗音；心律齐，

5、各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部敷料干洁，盆腔引流管引流出少量暗红色液体；腹部平软，肠鸣音可；双下肢未见明显水肿，左上肢可见明显水肿。2护理要点2.1 呼吸道管理(1)遵医嘱使用呼吸机，保证呼吸机的正常运转；(2)按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，定时进行声门上吸引，保持气道通畅；(3)气管插管气囊测压4次/日，保持气囊压力在2530mmHg;(4)遵嘱使用布地奈德及特布他林雾化、沐舒坦静脉泵入；（5）拔除气管插管后遵嘱使用鼻导管低流量吸氧，遵嘱定时血气分析以密切监测患者的呼吸功能；（6）翻身拍背1次/2h。2.2 生命体征监测（1）患者术后出现低血压，转入后遵嘱予使用去甲肾上腺素泵入调节血压

6、；（2）根据患者病情及抽血结果，遵医嘱加强补液扩容，静脉滴注白蛋白、红细胞、血浆等。（3）QIh监测患者心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压（CVP）、心输出量（C0）、血氧饱和度、体温等生命体征变化；（4）准确记录每小时出入量及24h出入量；（5）使用血管活性药物期间：（1）根据患者生命体征变化及时调整药物泵入的速度；（2）调节泵速前后观察患者血压有无波动；（3）及时更换血管活性药物、预防低血压的出现；（4）做好交接班：班班交接并记录药物剂量、目标血压、泵入速度等。2.3 专科护理（1）腹部体征体质的观察：术口敷料保持干洁，及时换药；（2）密切观察患者腹部体征，有无腹痛腹胀压跳痛等；（3）盆腔

7、引流管防止受压、打折，对患者进行宣教，翻身时注意不要牵拉到引流管；（4）观察盆腔引流液颜色、量及性质。2.4 管道护理（1）观察术敷料及深静脉、梯动脉敷料有无渗血渗液,如有异常及时汇报；（2）盆腔引流管、梯动脉及深静脉管保持通畅、固定在位，观察记录引流液的颜色、量、形状等；（3）保持胃管、尿管通畅、固定在位，观察记录胃液、每小时尿量颜色、性质等；（4）定期换药：严格无菌操作、做好手卫生；（5）班班交接管道情况做好记录。2.5 内环境管理（1）患者抽血提示血钾、血钙值低，予补充；（2）密切监测患者心电波形的变化，必要时可做心电图检查；（3）定时抽血监测离子变化，及时调整电解质紊乱情况。2.6 基

8、础护理（1）保持病室空气清新，温度湿度适宜；（2）床单位保持整齐、清洁、干燥；（3）会阴抹洗2次/日，口腔护理2次/日；（4）探视时注意戴口罩、穿隔离衣、套鞋套，做好手卫生防止交叉感染。2.7 药物管理（1）遵嘱使用止血药物及抗生素，并观察药物的副作用；（2）定时抽血监测血象变化。2.8 胃肠道护理（1）患者禁食，做好宣教；（2）患者嘴唇干燥明显，用湿棉签湿润，指导家属购买润唇膏外搽；（3）做好营养支持，静脉给与营养药物，增强机体抵抗力；（4）每班评估受压部位皮肤情况，并做好交班。2.9 皮肤护理（1）患者术后出现输血过敏反应，遵嘱使用地塞米松抗过敏；（2）使用气垫床预防皮肤问题的发生；（3）

9、保持床单位平整干洁，避免局部刺激；（4）定时翻身拍背，按摩受压部位皮肤，减轻受压部位压力；（5）抬高左上肢，避免受压。2.1O心理护理（1）患者及家属已签字放弃胎儿，护士应注意观察其情绪变化，并做好疏导；（2）多与患者聊天，指导患者可以听音乐、看报纸等转移注意力；（3）操作前后做好解释，尽量集中操作，避免影响患者休息。2.11健康教育患者有腹部手术史，平素注意健康饮食，少吃油腻、辛辣、煎炸等食物，尤其是孕期更要注意饮食，宜食用易消化、高蛋白高维生素等种类丰富食物，避免发生肠梗阻。3讨论本个案中，孕妇由于曾有阑尾手术史，且孕期受子宫增大的影响，肠管有一定移位，加上进食不洁食物，肠粘连导致肠梗阻，

10、后肠管缺血坏死发生急性弥漫性腹膜炎。经过一系列胃肠减压、禁水禁食、抗炎、解痉、护胃、补液治疗等保守治疗后病情无法控制，结合CT、腹部平片等结果，全院会诊统一认为存在外科手术指征。急诊行剖腹探查，术中见回肠下段与回盲部形成粘连带，回肠下段肠管及系膜嵌顿，其中并肠坏死长约80cm,腹腔有暗红色液体约500m1,予行回肠末端及回盲部肠管切除术+回肠升结肠吻合术+腹腔冲洗引流，术程顺利,术后转入ICU进一步监护治疗。SChraUfnage1D等认为粘连性肠梗阻观察时间不宜超过5天。TeixeiraPG等分析认为，早期手术有利于提高生存率、降低并发症、缩短住院时间。个案中的孕妇在保守治疗不理想的情况下，早期选择了手术治疗，控制了病情进一步恶化，减少了并发症的发生。此外，有研究表明腹腔镜肠粘连松解术具有手术创伤小、患者恢复快、术中术后并发症少等优势，疗效明确、安全、简单易行，是治疗粘连性肠梗阻的理想方法，有广阔的应用前景，值得临床推广。孕妇转入ICU后针对其特殊情况开展个性化护理，满足患者生理健康及心理状态的需求，缓解了患者及其家属签字放弃胎儿的忧郁心理，患者情绪平和，积极主动参与治疗护理工作，提高了护理质量，改善了患者预后，加速了患者康复，患者顺利转回普通病房。