医疗质量分析和持续改进总结分析9.docx

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1、医疗质量分析和持续改进总结分析9一、质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（11S）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。2 .每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。3 .制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法。4 .制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表

2、科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。二、工作规范1 .开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准长程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要2 .科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位做到“一人、一针、一管、一片“，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规

3、范要求，具有生物危害标志，使用正确。3 .有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SoP文件，本专业组人员均知晓并执行。4 .有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）5 .对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，与临床科室有定期召开联席会议或收集

4、意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检W24h,免疫W48h.三、医疗安全1 .有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,建立安全制度及安全操作规程，有专兼职人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故报告处理制

5、度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处,并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件2 .应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性3 .履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。4 .建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检W30mi,生化60min5 .科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能按时到位。