职业性尘肺病报告卡.docx

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职业性尘肺病报告卡姓名：身份证号：联系电话:卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡镇用人单位基本信息名称组织机构代码口口口口口口口口-口通讯地址邮编联系人联系电话经济类型行业企业规模1大型口2中型口3小型口4微型口5不详口报告类别1新病例口2死亡病例口3首次晋期病例口4再次晋期病例口性别1男口2女口出生日期年月曰开始接尘日期年月曰统计工种尘肺种类实际接尘工龄年月诊断壹期年月曰合并症*1 .肺结核口诊断日期年月曰2 .肺及支气管感染口诊断日期年月日3 .自发性气胸口诊断日期年月日4 .肺心病口诊断日期年月日5 .肺癌口诊断日期年月日诊断贰期年月曰诊断叁期年月曰死亡日期年月曰死因诊断单位（盖章）：_单位负责人：_填表人：_填表人联系电话：_填表日期：年月日填报说明：1本卡报告单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构和用人单位。2,尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断15日内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位或死亡者近亲属向本行政区域内职业病防治机构报告，由职业病防治机构进行网络报告。疑难转诊病例一律由确诊单位进行报告。3 .同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析。4 .*收集尘肺病人的合并症信息进行填报。