2023《世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗》解读.docx

《2023《世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗》解读.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023《世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗》解读.docx（11页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗解读摘要2023年2月25日,世界卫生组织(WOr1dHea1thOrganization,WHo)发布WHOconso1idatedguide1inesontubercu1osis:modu1e1:prevention:tubercu1osispreventivetreatment简称2023版指南)，并发布实施手册，其中包含2023版指南实施的具体细节，为指南意见的实施提供指导。2023版指南整合了自2018年WHO发布1atenttubercu1osisinfection:updatedandconso1idatedguide1ines

2、forprogrammaticmanagement以来的最新研究证据,更新了部分推荐意见。笔者现对2023版指南进行介绍，对其形成的重点推荐意见加以解读，希望为我国结核病预防性治疗工作提供参考与借鉴。关键词：分枝杆菌，结核；感染；预防和防护用药；总结性报告(主题)结核分枝杆菌潜伏感染(IatenttUberCUIoSiSinfection,1TBI)是指人体在感染结核分枝杆菌(MyCobaCteriUmtubercu1osis,MTB)后对其抗原刺激产生的一种无活动性结核病临床症状和影像学证据的持续性免疫应答状态。据估算，全球现有1/4的人口感染MTB,最终5%10%的感染者可能发展成结核病，

3、因此，1TBI人群是一个庞大的潜在患者库，会源源不断产生新病例。针对1TB1高危人群开展结核病预防性治疗(tubercu1osispreventivetreatment,TPT)是世界卫生组织（Wor1dHea1thOrganization,WHO）为实现终止结核病流行战略目标而提出的重要防控措施之一。WHO在2015年发布Guide1inesonthemana-gementof1atenttubercu1osisinfection（简称2015版指南）,提出了对1TBI高危人群开展检测、治疗和管理等方面的建议。2018年，为了进一步推动1TBI干预工作，WHO发布1atenttubercu1

4、osisinfection:updatedandconso1idatedguide1inesforprogrammaticmanagement倘称2018版指南）,指导各个国家如何制定1TBI干预策略，指南制定重点考虑了特定风险人群进展为活动性结核病的风险、结核病的流行病学特征和负担、资源的可获得性和公共卫生收益等因素。2023年2月25日，WHO发布WHOconso1idatedguide1inesontubercu1osis:Modu1e11prevention!tubercu1osispreventivetreatment简称2023版指南）,整合了自2018版指南发布以来的最新研究证据

5、，再次强调TPT对于结核病防治的重要性，更新了部分推荐意见，以提高其推荐意见的清晰度和全球适用性，重点对于TPT的目标人群、1TBI的检测及排除活动性结核病的流程,以及TPT方案选择等3个方面提出18项推荐意见，并发布实施手册，为指南意见的实施提供指导。笔者现对2023版指南进行介绍，并对其形成的推荐意见加以解读，旨在为我国TPT工作提供参考与借鉴。一、推荐意见（一）鉴定TPT目标人群（推荐意见110）1.HIV感染者（推荐意见14）:2023版指南基本维持了2018版指南对于HIV感染者目标人群的推荐意见：（1）发生活动性结核病风险较低的成人和青少年HIV感染者,应接受TPT作为HIV综合治

6、疗及管理的一部分内容。无论机体免疫抑制程度如何，即使无法进行1TBI检测，也应给予HIV感染兼抗逆转录病毒治疗（anti-retrovira1therapy,ART）者、孕妇和既往接受过结核病治疗者TPT（强推荐）;（2）年龄12个月的HIV感染者，如果与结核病患者接触，根据适当的临床评估或根据国家指南排除患有活动性结核病，应接受TPT（强推荐）;（3）对于年龄12个月的HIV感染者，如果生活在结核病传播风险较高的环境中,无论是否与结核病患者接触，都应该接受TPT（强推荐）;（4）所有已完成结核病治疗的HIV感染儿童，均应接受TPT（有条件推荐）。其中，相较于2018版指南，2023版指南对于

7、第3条推荐意见，即年龄12个月的HIV感染者TPT的应用条件进行了更新，将应用条件更新为具有结核病高传播而不是结核病高流行的环境。2.结核病患者的家庭密切接触者（推荐意见57）:2023版指南沿用了2018版指南对于家庭密切接触者目标人群的推荐意见:（5）与结核病患者有家庭接触的5岁儿童,经过临床评估或根据国家指南没有发现活动性结核病，推荐即使没有进行1TBI检测，也应给予TPT（强推荐）；（6）与结核病患者有家庭接触的5岁的儿童、青少年和成人，经过临床评估或根据国家指南排除活动性结核病，推荐可以给予TPT（有条件推荐）;（7）对于耐多药结核病（mu1tidrug-resistanttuber

8、cu1osis,MDR-TB）患者的高危家庭接触者，可根据个体化的风险评估和完善的临床论证考虑是否给予TPT（有条件推荐）。3.其他高风险人群（推荐意见810）:2023版指南取消了2018版指南推荐意见9的本国低结核病负担应用背景的限制，增加了其全球适用性，内容如下：（8）对于接受抗肿瘤坏死因子治疗、透析、准备器官或造血干细胞移植，以及患有矽肺的人群，推荐进行1TBI系统检测和给予TPT（有条件推荐）。（9）囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和吸毒者可考虑进行1TB1检测和TPT（有条件推荐）;（10）2015年到2023年间WHO发布的三版指南对于糖尿病患者、酗酒者、

9、吸烟者和过轻体质量者，均不建议进行1TBI检测和给予TPT,除非其属于上述其他高危人群。（二）排除活动性结核病流程（推荐意见11-15）对活动性结核病患者进行TPT可能会延迟结核病的治愈时间，并导致耐药性的产生。因此，在给予TPT之前排除活动性结核病是1TBI筛查及管理流程中的关键步骤之一。在有感染风险的人群中排除活动性结核病和诊断1TBI人群的关键要素包括HIV感染状态、临床症状、家庭接触、年龄、1TBI检测结果、胸部X线摄片异常及其他危险因素等。根据2018版指南发布以来证据的不断累积，WHO2023版指南采取单一1TBI检测和TPT流程替代2018版指南中的4个流程,该流程整合了1TBI

10、检测和高危个体TPT的关键要素。根据TPT目标人群即H1V感染者、家庭接触者及其他风险人群分别通过适当的临床评估排除活动性结核病后，才对其进行1TB1检测或给予TPT（1）o图1高危人群的结核分枝杆菌潜伏感染检测和结核病预防性治疗流程注TST结核菌素翱试差;IGRAY干扰寰释放试相较于2018版指南，2023版指南对于排除活动性结核病的推荐意见1115基本维持不变如下：（11）成人和青少年HIV感染者应进行结核病筛查，目前没有咳嗽、发热、体质量减轻或盗汗等症状的人不太可能患有活动性结核病，但都应给予TPT,无论其ART状况如何（强推荐）；（12）对成人和青少年HIV感染者进行结核病筛查，如目前

11、有咳嗽、发热、体质量减轻或盗汗等任何症状则可能患有活动性结核病，应对其进行结核病和其他疾病的评估，如果排除了活动性结核病，应给予TPT（强推荐）;（13）正在接受ART的H1V感染者,对胸部X线检查结果显示无异常胸部影像学表现者可给予TPT（有条件推荐）；（14）对体质量增幅不良、发热或目前咳嗽或有结核病患者接触史的婴儿和儿童HIV感染者应进行结核病和其他引起此类症状的疾病的评估。如果经过适当的临床评估或根据国家指南排除了结核病，则无论其年龄，这些儿童都应该接受TPT（强推荐）；（15）对于年龄5岁的HIV阴性家庭接触者及其他高风险人群给予TPT前，若无任何结核病临床症状和无胸部影像学检查异常

12、结果者可用于排除活动性结核病（有条件推荐）。（）1TBI检测（推荐意见16）目前全球尚缺乏诊断1TBI的病原学金标准，主要是通过检测机体感染MTB后对MTB抗原的免疫反应来判断机体是否处于MTB感染状态。WHO2023版指南对于1TBI的检测推荐意见为：（16）结核菌素皮肤试验（tubercu1inskintest,TST）或Y-干扰素释放试验（interferon-gammare1easeassay,IGRA）均可用于1TBI的检测（强推荐）。IGRA可避免卡介苗接种和非结核分枝杆菌（nontuberCUIoUSmycobacteria,NTM）感染带来的假阳性，但转运保存、试验操作和样本获

13、取相对复杂，检测费用相对较高。TST所需检测费用少、操作简便，且无需特殊实验室和设备辅助进行操作，但受到卡介苗接种和NTM的影响。2023年9月，WHO发布了关于MTB感染诊断检测指南WHOconso1idatedguide1inesontubercu1osis:Modu1e3:Diagnosis-Testsfortubercu1osisinfection,对现行MTB感染检测方法包括结核分枝杆菌抗原皮肤试验（MyCobaCteriUmtubercu1osisantigen-basedskintests,TBST）、TST和IGRA的敏感度、特异度、安全性、一致性和卫生经济学评价等多个方面开展

14、系统分析比较之后，新增推荐意见提出将TBST用于MTB感染检测，其不仅具有传统TST成本低、操作简单的特点，同时检测结果特异性也得到提升。（四）TPT治疗方案（推荐意见1718）2018版指南关于TPT治疗方案中6H（H异烟船）方案的应用、3H-R（R:利福平）方案在15岁以下人群中的应用和3HP（P利福喷丁）方案在结核病高流行环境中的应用的3项意见被2023版指南合并为一项推荐意见，增加了其适用范围，该意见列出了多数应用场景中可接受的TPT方案，具体如下：（17）无论HIV感染状态如何，1TBI的治疗推荐以下方案：6或9个月每日服用异烟脱方案、3个月每周服用1次利福喷丁+异烟脱方案、3个月每

15、日服用异烟月井+利福平方案（强推荐）。1个月每日服用利福喷丁+异烟明方案或4个月每日服用利福平方案可作为替代方案（有条件推荐）。2023版指南将异烟脱预防性治疗（isoniazidpreventivetherapy,IPT）方案应用条件从在结核病发病率和传播率较高的环境更新为仅指具有结核病高传播风险的环境:即：（18）在结核病高传播的地区，1TBI检测结果未知或阳性且不太可能发生活动性结核病的成人和青少年HIV感染者，应给予至少36个月每日IPTo在被国家相关机构定义为高结核病传播的地域内，不论患者是否接受ART,也不论患者的免疫抑制程度、有无既往结核病治疗史及是否妊娠，均推荐36个月每日IP

16、T方案（有条件推荐）。二、研究空白WHO颁布的2015、2018及2023年的三版指南均总结及主要涵盖了以下研究空白：1 .进展为活动性结核病的风险：关于不同高危人群从1TB1进展为活动性结核病可能性的研究证据将有助于进一步丰富TPT的目标人群，并有助于制定适宜的公共卫生干预策略及措施。目前尚缺乏针对以下人群作为TPT目标人群的有力临床试验证据：糖尿病患者、酗酒者、吸烟者、体质量过轻者、二氧化硅暴露者、需类固醇治疗或患有风湿性疾病及癌症患者。止匕外，对于1TBI检测和TPT在不同风险人群中可能导致不同的健康风险及目标人群对TPT可接受性如何均有待进一步研究。2 .排除活动性结核病的最佳流程：在给予TPT前应进行临床评估以排除活动性结核病。目前关于儿童和孕妇的研究数据尤为有限，同时也需要更多的证据来确定追踪密切