2023胸腹主动脉瘤内脏动脉分支重建专家共识.docx

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1、2023胸腹主动脉瘤内脏动脉分支重建专家共识一.共识形成方法胸腹主动脉瘤(thoracoabdomina1aorticaneurysm,TAAA)从胸部延伸至腹部的同时常累及重要内脏动脉分支，包括腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉、肠系膜下动脉等。目前，临床普遍采用的TAAA分型方法是Crawford分型口-2:I型，累及左锁骨下动脉至腹主动脉上段；11型,累及范围最广，从左锁骨下动脉至主动脉分叉部；DI型，累及远端胸主动脉(第6肋以下)并延伸至主动脉分叉；IV型，上至膈水平的胸主动脉，下至腹主动脉分叉；V型，从远端胸主动脉(第6肋以下)延伸至肾动脉上方。TAAA的治疗方式主要为传统开放手术修复(o

2、pensurgeryrepair,OSR)、腔内修复术(endovascu1araorticrepair,EVAR)和杂交手术，但如何重建重要内脏动脉分支是治疗TAAA的关键，并且内脏动脉分支重建技术使腔内修复累及内脏动脉分支的TAAA成为现实。传统OSR和EVAR各有优缺点，其中，传统OSR的难度较大，并且围手术期并发症发生率高，而EVAR存在内脏动脉远期通畅率低等问题,因此，需要进行完善的术前检查、精确的术前测量，并结合患者自身及各中心的具体情况评估风险与收益，进而制定TAAA的治疗方案。由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会发起并组织专业委员会专家组拟定关键问题，经多次讨论、总结专家临床

3、经验，并结合国内外文献报道，特制定胸腹主动脉瘤内脏动脉分支重建专家共识，内容包括开放手术、腔内重建、杂交手术重建、并发症预防及治疗等，进而形成推荐意见。本共识的证据等级和推荐强度参考推荐意见分级评价，制订与评估(gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE)分类方法，详细内容见表1、表2。表1证据等级证据等级内容A数据源于多个随机对照临床研究或荟萃分析;未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度B数据源于单个随机对照临床研究或大样本量非随机对照研究；未来研究可能对现有疗效评价有重要影响,可能改变评估结果的

4、可信度C数据源于专家观点和/或小样本量或回顾性研究、注册登记研究；未来研究很可能对现有疗效评价有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大表2推荐强度推荐强度内容1证据和/或普遍认同某一特定治疗或操作有益、有用、有效某一特定治疗或操作的有用性、有效性的证据和/或意见有分歧I1a证据、意见的权重偏向有用和/或有效IIb有用性和/或有效性还没有很好的证据In某一特定治疗或操作无效,且在某些案例中有害二.OSR从1955年Etheredge等3完成头例TAAA的外科手术治疗至今，OSR治疗TAAA已取得巨大进展，成为TAAA的主要治疗方式。随着手术技术与医疗器械的进步，TAAA患者OSR的成功率和病死

5、率得到了极大改善，但目前仍是心血管外科领域最复杂的手术之一。OSR旨在替换病变远端主动脉全长的同时保护脊髓和内脏器官，从而避免缺血相关并发症的发生。内脏动脉分支的重建是TAAA外科修复的关键,TAAA常累及上肢和内脏动脉，手术入路、手术方式的选择均复杂，传统的手术方式主要包括DeBakey术式、Crawford改良术式及片状吻合修复肋间动脉。2.1 DeBakey术式该术式近端采用人工血管进行降主动脉端侧的吻合，其主要优点是没有阻断主动脉，并且在不阻断内脏动脉供血的情况下直接进行内脏动脉吻合术。2.2 Crawford改良术式采用补片吻合内脏动脉分支，单次阻断，依次完成主动脉和内脏动脉分支补片

6、吻合后恢复主动脉及内脏血运，根据解剖情况，通常将腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉同时吻合，将左肾动脉单独吻合。术中内脏缺血时间相对较短。不切除主动脉，直接在瘤腔内采用人工血管进行动脉吻合,操作相对简单，不仅缩短了手术时间，还减少了术中出血等并发症的发生。2.3 片状吻合修复肋间动脉在TAAA的OSR中，肋间动脉和内脏动脉的重建是关键的技术步骤。重建肋间动脉最简单的一种方式是将带有肋间动脉开口的主动脉壁片状吻合至人工血管上，主要优势在于减少吻合口数量。然而，在动脉瘤较大的情况下，特别是当肋间动脉开口相互间移位明显时，必须分别移植每个肋间动脉开口。另外，为了方便分支重建而保留的主动脉壁可能会出现远期

7、瘤样扩张，特别是马方综合征患者4。关于内脏动脉的重建问题，有研究在深低温下修复TAAA运用预先缝制好的四分支人工血管重建内脏动脉技术，通过人工血管分别灌注内脏动脉，从而实现对内脏的保护5。然而,深低温也有潜在的问题,如更长的体外循环（cardiopu1monarybypass,CPB）时间、更高的凝血功能异常和肺功能异常发生率等。重建内脏动脉时，需特别注意避免将内脏向右旋转,因为内脏动脉，特别是左肾动脉，在内脏复位后容易出现扭曲。推荐意见1：尽管腔内技术发展突飞猛进，但OSR仍是治疗TAAA的金标准，Crawford改良术式采用补片吻合内脏动脉分支，操作相对简单，是目前常用的术式。（证据等级：

8、C;推荐强度：Ha）推荐意见2:对带有肋间动脉开口的主动脉壁进行片状吻合修复肋间动脉，但保留的主动脉壁可能出现远期瘤样扩张。（证据等级：B;推荐强度：H）推荐意见3:重建内脏动脉时注意避免将内脏向右旋转，特别是左肾动脉。（证据等级：C;推荐强度：IIa）三、EVAREVAR具有创伤小、围手术期恢复较快等特点,已逐渐成为治疗TAAA的主要手段，但EVAR的实施需要腹主动脉瘤的解剖结构适合，并不适用于瘤颈短或者扭曲、累及内脏动脉分支等存在复杂情况的TAAA。随着技术和材料的不断更新,腔内修复TAAA的技术不断增多,包括开窗支架主动脉瘤腔内修复术(fenestratedendovascu1arane

9、urysmrepair,FEVAR)、平行支架移植物(para11e1grafting,PG)技术、分支支架主动脉瘤腔内修复术(branchedendovascu1araneurysmrepair,BEVAR)等，其可以在重建内脏动脉分支的同时隔绝TAAA,采用开窗或分支支架技术腔内修复TAAA并重建内脏动脉分支血流，不需要进行长段主动脉的暴露及主动脉的钳夹，避免了内脏缺血情况的发生6,可有效降低肾功能衰竭、心肺系统并发症的发生率和患者病死率。2001年，Anderson等进行了应用开窗支架治疗主动脉疾病的首次报道。目前，采用开窗或分支支架技术对复杂主动脉瘤进行EVAR并重建内脏动脉分支的方式

10、已经被广泛认可并应用，治疗范围已经从平肾腹主动脉瘤扩展到TAAA,主动脉弓动脉瘤及慢性夹层动脉瘤。对于解剖条件适合、无明确禁忌的患者，开窗或分支支架EVAR成为复杂腹主动脉瘤的首选治疗方案8。3.1 TAAA腔内修复中内脏动脉分支重建的术前影像学评估进行复杂TAAA的EVAR前,无论采用何种方式重建内脏动脉分支，均必须通过高质量的影像学检查对病变进行详细的评估和测量。目前，对于进行TAAA腔内修复及内脏动脉分支重建的患者，计算机体层血管成像(computedtomographyangiography,CTA)是常规的术前影像学检查方法。术前需要对全主动脉进行薄层CTA检查，并通过专业的软件来建

11、立高质量的3D重建图像，从而获得主动脉直径、病变直径、病变长度、病变形态、内脏动脉发出位置、走向及治疗入路等重要参数，由专业人员进行仔细的测量和评估后确定内脏动脉分支的重建方式，如当采用定制开窗或分支支架对内脏动脉分支进行重建时需由专业人员通过CTA图像测量主体支架的直径和长度，从而确定选用支架的类型、大小、位置、朝向等参数，并决定是否需要采取束径、预置导丝、预置导管等方法，并反馈给临床医师，双方达成共识后开始制作支架。成品支架无需根据病变的解剖形态和参数专门进行设计和制作，也无需医师对支架进行改制，但其临床应用对病变的解剖条件有一定的要求术前同样需要对病变的CTA图像进行专业评估，确定是否符

12、合其应用条件。改制支架则需要有经验的临床医师采用专业软件对CTA图像中的病变参数进行测量从而确定改制支架的相关参数。对于慢性夹层动脉瘤，还需要通过对真假腔累及的范围、血流动力学情况及内脏动脉的供血来源进行仔细评估后再制定手术计划。3.2 FEVAR通过在主动脉覆膜支架上开孔来达到重建内脏血管和增加支架近端锚定区域的目的，但其运用受到解剖结构的限制。国内的FEVAR仍以医师改制支架（physician-modifiedendograftfPMEG）为主，包括体内原位开窗技术和体外开窗技术,其中，体外开窗技术在直视下开窗，具有以下优势：（1）可避开支架骨架，选择恰当的开窗位置和大小。（2）避免了原

13、位开窗破膜所致动脉栓塞的发生。（3）体外开窗后可对窗口进行缝合加固，也便于术中释放支架时窗口的定位。（4）减少了体内开窗时对靶血管造成的损伤。体外开窗技术也存在局限性，如预开窗技术的难度较高，需要将窗口与靶血管精准对合，否则将造成靶器官缺血，并且体夕听窗后可能会有支架回装困难的风险。体内原位开窗技术则是在展开的主动脉支架织物上精准破膜，从而达到重建内脏血管的目的，具有迅速隔离动脉瘤、开窗位置准确、避免支架体外释放后体内释放困难的优点，但会使患者处于短时间的脏器缺血状态，因此，应选择合适的开窗顺序，将再灌注损伤降至最低。另外，与预开窗一样,体内原位开窗技术也存在发生内漏的风险。FEVAR还可使用

14、公司制备的支架，Wang等9对10O例使用公司制备的开窗支架的患者的临床资料进行了回顾性分析，结果显示，手术成功率为98%,术后30d的死亡率为2%,15%的患者出现内漏，以型内漏为主，表明采用公司制备支架仍然是安全有效的。OderiCh等10通过随访时间长达5年的前瞻性、多中心研究评估了公司制备支架在近肾腹主动脉瘤(juxtarena1abdomina1aorticaneurysm,JRAAA)治疗中的应用效果,结果显示,术后全因死亡率为11.2%,动脉瘤相关病死率为3.2%,IA型内漏、IB型内漏患者各1例，支架移位患者2例，动脉瘤囊扩大患者4例。Nordon等11的研究比较了FEVAR与

15、OSR对JRAAA的疗效，结果显示，与FEVAR相比，0SR术后30d,患者的病死率升高了2%oGouveia等12的研究系统回顾了PMEG治疗复杂腹主动脉瘤的效果成功率为96.1%,择期手术患者术后30d死亡率为3.0%,急诊患者术后30d死亡率为9.7%,PMEG术后成功率和死亡率均在可接受的范围内。有研究发现，与PG技术相比，PMEG对TAAA的治疗效果更好，术后Ia型内漏的发生率低，尤其是在TAAAIV型中(TAAAIHI型：2.2%PMEGvs10.0%PG;TAAAIV型:1.2%PMEGvs21.6%PG);1年生存率更高，尤其是在TAAAII型中(TAAA工I型：PMEG85.

16、0%vsPG74.0%;TAAA1V型:PMEG84.0%vsPG78.0%)13。推荐意见4:PMEG是目前国内使用较多的一种开窗方式，分为体内开窗与体外开窗，尽管存在局限性，但仍可在技术相对成熟的中心开展。(证据等级：C;推荐强度：IIa)3.3 PG技术平行支架技术将主体支架覆盖重要内脏动脉后，在主动脉及支架主体之间植入与主体支架平行的覆膜支架，远端定位于内脏动脉内。平行支架技术分为烟囱支架技术、潜望镜技术和八爪鱼技术等类型口4o烟囱支架技术是指在腹主动脉支架主体与血管之间，利用支架建立一个与主体平行的烟囱状管道,开口于近心端用于重建重要内脏动脉。2019年欧洲血管外科学会(EuropeanSocietyforVascu1arSurgeryzESVS)发布的指南推荐,当近端锚定区大于15mm、主体支架放大率达30%、烟囱