《广西基本医疗保险医疗费用申报表》.docx

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1、广西基本医疗保险医疗费用申报表姓名险种城镇职工城乡居民身份证号码社会保障卡号申报类型口门（急）诊医疗费用急诊留观医疗费用门诊特殊慢性病医疗费用住院医疗费用银行帐号信息银行帐号类型社会保障卡金融账户口其他银行账户银行帐号开户名开户行开户地省市县（市/区）本人/被委托人签名：联系电话：年月日温馨提示：一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。二、申报外伤住院医疗费用的，另需填写广西壮族自治区基本医疗保险外伤就医情况表。三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。四、需长期连续住院治疗的，每90天住院结算一次。五、申报所需材料：（一）社会保障卡或居民身份证

2、，复印件1份；（二）医疗费用发票，原件1份；（三）与医疗费用发票对应的费用结算清单，原件1份；（四）按医疗费用类别提供相应材料：1急诊留观医疗费用：门（急）诊病历或急诊留观病历，原件或复印件1份;2 .门诊特殊慢性病医疗费用：用药处方或门（急）诊病历，原件或复印件1份；3 .住院医疗费用，提供：（1）出院记录（死亡记录），原件1份；（2）疾病诊断证明，原件1份；（五）参保人本人的社会保障卡金融账户或其他银行账户，复印件1份；（六）委托他人办理的，还需提供代办人身份证，复印件1份（验原件）。注：1所提供的复印件均应有申请人本人（代办人）签名或加盖申报单位公章。2.医疗机构提供的资料，须加盖医疗机构业务印章。