肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地评审评分表（2022版）.docx

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1、肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地评审评分表（二级医院2023版）一票否决项成立医院内VTE防治管理委员会是否实现住院患者VTE风险评估与预防电子化是否总分：100分编号评审项目评审细则评审方法评分标准分值得分责任科室责任人组织管理成立医院内VTE防治管理委员会1-1-1院长（或主管医疗业务副院长）担任主任委员，主持并推动防治中心的建设提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理委员会的正式红头文件2）根据建设标准，结合医院实际情况，制定适合本院项目建设的标准和条目，内容包括但不限于建设标准涵盖内容3）管理工作例会会议记录4）根据最新的项目指导，定期修订与更新相关制度与流程（提供

2、不断更新的版本记录），至少每年修订一次有相关正式红头文件（0.5分）文件内容符合要求（加0.5分）1医政科*1-1-2医院层面明确组织架构，由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成符合要求（1分）1医政科*1-1-3根据本单位的实际情况制定医院内VTE防治管理制度有管理制度（0.5分）；制度内容符合要求（加0.5分）1医政科*1-1-4（20分）定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进定期召开工作例会（0.5分）；会议频次不少于每季度一次（加0.5分）1医政科*1-1-5根据最新的项目指导、政策法规，结合医院情况，定期修订与更新管理制度与工作流程等文件符合要求（1

3、分）1医政科*1-1-6制定医院内VTE应急预案与处理流程，成立医院内VTE快速反应团队提供资料：应急预案与快速反应团队相关文件资料有应急预案与处理流程（1分）；成立快速反应团队（加1分）2医政科*成立医院内VTE防治管理办公室1-1-7医院应成立医院内VTE防治管理办公室，负责相关工作的具体执行与日常运行提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理办公室的正式红头文件2）文件内容包含但不仅限于建设标准涵盖内容，需根据医院实际情况，制定适合自身建设的条目3）办公室成员与职责名单4）开展质量控制、监督反馈与持续改进的工作记录或资料有相关正式红头文件（0.5分）；文件内容符合要求（加0.5分）1

4、医政科*1-1-8管理办公室成员应包括医政科、临床科室、护理部、医疗辅助科室与信息管理科管理人员等符合要求（1分）1医政科*1-1-9人员构成合理，职责明确符合要求（1分）1医政科*1-1-10按要求开展质控、监督反馈和持续改进工作符合要求（1分）1医政科*1-1-11负责开展日常的院内培训：包括针对院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医技人员的培训等符合要求（1分）1医政科*科室层面设置PE和DVT诊疗相关科室1-2-1医院应设置呼吸内科、心内科或内科（含呼吸、心内方向）、血管外科/血管科或外科（含血管外科方向）、IeU、急诊医学科、医学影像科、超声诊断科、医学检验科等与VTE预防和救治

5、相关的诊疗科室现场查看或提供资料：D医院诊疗科目2）楼层指示3）HIS系统显不等根据科室设置情况，专家酌情评分（2分）未设置不得分2医政科*明确医院内VTE高危科室1-2-2有医院正式文件，根据医院具体情况，明确医院内VTE高危科室提供资料：VTE高危科室目录符合要求（2分）未明确设置不得分2医政科*高危科室成立VTE防治管理小组1-2-3科主任为VTE防治管理小组第一责任人，科室医护人员作为小组核心成员提供资料：1）高危科室VTE防治管理制度2）高危科室VTE防治小组人员与VTE联络人备案表符合要求（1分）1各临床科室各临床科室主任1-2-4设置科室VTE应急小组与科室VTE联络人，并向医务

6、管理部门与院内防治管理办公室备案3）高危科室的专科预防方案与工作自我评估报告4）科室应急预案5）根据最新的项目指导，定期修订与更新科室相关管理文件，至少每年一次各高危科室均设置应急小组（0.5分）；各高危科室均确定联络人（加0.5分）1各临床科室各临床科室主任1-2-5制定本科室的VTE防治管理制度、专科应急预案，并持续改进有管理制度（1分）；有专科应急预案与预防方案预案（加05分）；开展工作且持续改进（加0.5分）2各临床科室各临床科室主任疗术201医技I分学科设置配备具有相关资质的专业技术人员2-1-1医院应有专业领域为肺栓塞和深静脉血栓形成的临床专家提供资料：1）专家名单与简介（VTE相

7、关专科特点及在VTE项目中的作用），收治病人（含诊断）名单2）护理人员名单与具体在VTE防治中的职责，护理记录3）医技科室的人员名单与简介（VTE相关专科特点及在VTE项目中的作用）专家根据医院专业技术人员配备情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）；无相应专业技术人员不得分1相关临床科室科室主任2-1-2高危科室应有熟悉VTE防治的专科护理人员相关临床科室科室主任2-1-3医技人员：VTE相关的检验科、影像科、超声科、药剂科等专业技术学科人员医学检验科、医学影像科、超声诊断科、药剂科等科室科室主任门诊设置2-1-4具有独立/挂靠相应科室的专病门诊（血栓门诊、抗凝门诊或血管病门诊）提供资料：1）

8、专病门诊设置证明2）近3月专病门诊排班表与挂号列表3）挂号系统显示等独立开设（1分）；挂靠开设（0.5分）；未开设不得分1普通外科/泌尿外科*病房设置2-1-5设置明确收治危重的医院内PE和DVT患者的病床或科室提供资料：过去1年内收治VTE相关患者数及病历（电子版）现场查看：可收治危重的医院内PE和DVT患者的病床或科室设置相关床位（0.5分）；有专业ICU相关床位或科室（加0.5分）；未设置不得分1重症医学科*多学科联合诊疗制度2-1-6医院应建立多学科联合诊疗制度提供资料：1）多学科联合例会制度或者联合查房制度或者联合会诊制度文件2）多学科讨论会议通知3）会议记录4）签到表5）现场照片6

9、）多学科联合诊疗患者数量及名单7）多学科联合诊疗患者病历资料有相关制度（1分）1医政科*2-1-7多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科专家共同参与，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见有多学科参与（0.5分）；多学科专家诊疗意见有体现（加05分）1医政科*2-1-8至少每季度举行1次多学科联合查房或联合会诊联合诊疗频次不低于每季度一次，专家根据开展情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）1医政科*2-2-1预防能力医院应对住院患者进行VTE风险评估提供资料：1）信息管理科提供统计数据2）评估量表嵌入信息系统的照片医院应用电子化的VTE风险评估量表，并对中高危患者有明确标识（11各临床科室护理人员各

10、临床科室护土长或证明材料3）病历医嘱与护理记录等证明材料现场查看：1）抗凝及溶栓药物、机械预防物品及设备2）在科室调取在院运行病历，查看预防情况，以及医护人员评估量表操作和理解分）2-2-2医院应对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估医院应用电子化出血风险评估量表，并对高危患者有明确标识（1分）1各临床科室医师科主任2-2-3医院应为具有VTE风险的住院患者提供个体化的药物预防与机械预防措施医院应用电子化预防措施评估量表，根据诊疗指南推荐意见，实施恰当的药物预防和机械预防措施（2分）；根据诊疗指南推荐意见，实施基本正确的药物预防和机械预防措施（1分）2各临床科室医师科主任诊治能力开展诊断PE

11、与DVT相关疾病检查与检验技术2-3-124小时凝血监测（能在24小时内提供结果）提供资料：1）检验科提供已开展的相关检验技术的例数2）影像科室提供已开展的相关检查的例数3）药剂科提供医院药品目录4）临床专业科室提供溶栓、手术或介入治疗的例数、病历资料、现场查看：现场抽查5份近1年内确诊VTE的病历，查看检验、检查及用药规范程度每项已开展（0.5分/项）；专家根据评分细则要求与诊治的规范性，在分值权重范围内对每项的开展情况酌情给分（0.5分/项）5检验科*2-3-224小时心脏标志物检测（至少包括肌钙蛋白、脑钠肽等检测）检验科*2-3-324小时床旁心电图相关临床科室*2-3-424小时超声心

12、动图检查超声诊断科2-3-524小时胸片检查影像科2-3-624小时下肢静脉超声超声诊断科2-3-7CT肺动脉造影影像科*（CTPA）检查，并设立24小时绿色通道具备PE与DVT相关疾病治疗能力2-3-8具有满足临床需求的溶栓药物至少1种（链激酶、尿激酶或rt-PA等）；具有满足临床需求的抗凝药物至少3种（普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定、华法林、及其他直接口服抗凝药物等）具有符合品种要求的溶栓药物和抗凝药物（普通肝素、低分子量肝素、华法林）（1分）；医生能合理规范用药（加1分）2药剂科2-3-9能够开展溶栓、手术或介入等治疗可开展、并规范进行溶栓治疗（1.5分）；手术或

13、介入治疗（0.5分）2呼吸内科普通外科/泌尿外科转诊会诊平台建立区域内转诊与会诊平台2-4-1各医疗机构开展VTE防治相关的转诊和远程会诊提供资料：文字材料、协议、转诊量、远程会诊量、患者病历等支撑材料包含远程会诊，向上级医院转诊及接收下级医院转诊患者的机制建立并开展（0.5分）；专家可根据评分细则与要求，在分值权重范围内对医院一年内转诊与远程会诊开展情况酌情给分（加0.5分）；未建立不得分1信息科*3-1-1息建殳101信化以1分专病数据库使用项目认证的数据平台，或医院自行建立专病数据库（可接入国家级平台）提供资料：1）病历上传数据的照片或截图；2）数据管理制度文件；3）培训有培训课件、培训记录、参会人员签到表、现场照片4）现场查看数据库录入和调阅符合要求（1分）1信息科*3-1-2制定数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确符合要求（1分）1医政科*3-1-3前期提供至少1年的病例数据，VTE患者全部录入病例数据可提取（1分）；VTE患