进入受限空间作业许可证.docx

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进入受限空间作业许可证作业编号施工单位所属单位设施名称原有介质危险因素作业内容填写人员作业人员监护人员采样分析数据风险项目含氧量可燃气其它分析人员分析结果采样时间开工时间年月口时分序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间进行作业条件分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线等进行可靠的隔离3设备经过置换、吹扫、冲洗并检测作业条件是否合格4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用移动式风机进行强制通风或佩戴空气呼吸器；设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关的设备进行处理，带搅拌机的设备应切断总电源，并悬挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护作业6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时需用防爆工具7检查受限空间进出通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃、有毒气液体或气体的受限空间，作业时应当分析可燃、有毒、有害气体或残留的含量情况9作业人员需清楚空间存在的危害因素，如附件、集渣坑等10监护措施：灭火器、救生绳、气防装备等11其他必要的安全措施121314危害识别施工单位负责人安全检查人员安全部门负责人分管安全副总审批年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分跟踪人员：