供医疗使用.docx

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一、药品进口申请表药品进口申请表进口单位名称中文英文进口单位地址中文邮编英文联系人姓名电话手机出口单位名称英文出口单位地址英文生产单位名称英文生产单位名称英文出口国（地区）中文英文内销合同号外销合同号药品进口方式海运口空运口邮寄其它进口口岸中文出口口岸中文英文英文预计发货日期年月日预计到达目的口岸日期年月日详细说明进口药物目的进口药物名称中文剂型中文英文英文包装与规格中文数量（单位）中文英文英文进口准许证号及有效期进口准许证号，有效期至进口药物管制类别管制药物含量商品编码是否为出口药物退货备注申请日期：年月日申请单位（盖章）：二、有限公司购销合同甲方（供货方）：乙方（购货方）：